Neues Verfahren zur Implantation von Aortenherzklappen-Stents bei Hoch-Risiko-Patienten bewährt sich erstmals

Bundesweit liegt eine hochgradige Verengung (Stenose) der Aortenklappe bei drei bis fünf Prozent der Bevölkerung im Alter von 75 Jahren vor. Bei einer Aortenstenose, die tödlich enden kann, öffnet sich eine Herzklappe nicht mehr ausreichend, wodurch sich der Blutfluss vermindert und langfristig die Organe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden. Voraussichtlich wird die Zahl der Erkrankungen an einer Aortenstenose bei Zunahme der mittleren Lebenserwartung noch steigen. In der klinischen Praxis der Herzklappenchirurgie sind konventionelle Aortenklappenersatz-Operationen bislang nur unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine möglich. Aber für viele Patienten, die älter als 75 Jahre sind, bedeutet eine solche Operation bei vorliegenden Begleiterkrankungen ein erhöhtes Mortalitätsrisiko.

Ein Ärzteteam des Klinikums der J. W. Goethe-Universität Frankfurt am Main unter der Leitung des Herzchirurgen Prof. Dr. Gerhard Wimmer-Greinecker (Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie, THG) und des Kardiologen Prof. Dr. Volker Schächinger (Medizinische Klinik III: Kardiologie) hat jetzt ein für diese Patienten geeignetes Verfahren zur Implantation einer stentgestützten Aortenklappen-Prothese mitentwickelt, das gegenüber herkömmlichen Verfahren risikoärmer ist. Die Durchführbarkeit des Verfahrens konnte in ersten Tests mit guten Resultaten belegt werden. Bei der Operation handelt es sich um eine kardiochirurgische Hybridtechnik, die minimal-invasiv erstmals eine Aortenklappenverpflanzung am schlagenden Herzen über einen Katheter ermöglicht und es erlaubt, auf eine Herz-Lungen-Maschine zu verzichten. Dies reduziert die Risiken, die mit der Anwendung derselben verbunden sind – nämlich ein unterschiedlich ausgeprägter Entzündungsprozess durch die Fremdoberfläche, eine Minderperfusion der Organe sowie ein gewisses Embolierisiko. Damit setzt das Frankfurter Ärzteteam aus Herzchirurgen, Kardiologen und Anästhesisten in der minimal-invasiven Behandlung von Aortenstenosen bei Hoch-Risiko-Patienten einen wichtigen Impuls.

Signifikante Risikosenkung durch weniger invasiven Eingriff

„Durch das Verfahren lässt sich die Schwere des Eingriffs und auch die damit verbundene Operationsmortalität im Vergleich zu herkömmlichen Methoden signifikant reduzieren“, beurteilen die beiden Abteilungsleiter Prof. Dr. Anton Moritz (Direktor der Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie) und Prof. Dr. Andreas M. Zeiher (Direktor der Med. Klinik III) die Qualität der neuartigen Implantationsmethode. Denn gerade die Zielgruppe dieses Verfahrens weist Komorbiditäten wie etwa Diabetes auf, die eine klassische Herz-OP bei vollständiger Öffnung des Thorax als problematisch erscheinen lassen, etwa im Hinblick auf langwierigere Wundheilungsprozesse im hohen Alter oder eine postoperative Verschlechterung bereits vorgeschädigter Organe. Auch werten sie das neue Therapieverfahren als lebensverlängernde und die Lebensqualität steigernde Maßnahme für Patienten, für die eine konventionelle Herzklappenersatz-Operation keine Option darstellt. Am Frankfurter Uniklinikum werden jährlich zirka 300 Operationen von Aortenstenosen nach der konventionellen Methode durchgeführt.

Nach insgesamt zweijähriger interdisziplinärer Entwicklungsarbeit und einer internationalen klinischen Durchführbarkeitsstudie* (Phase I) an bereits mehr als 100 Patienten in Frankfurt und weiteren Studienzentren in Leipzig, Wien, Dallas (USA) und Vancouver (Kanada) stellten die Frankfurter Forscher diese Innovation vor dem Beginn der nächsten Studienphase in Frankfurt vor. Die so genannte PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valves Trial)-Studie untersucht die Implantation der stentgestützten Aortenklappenprothese über zwei Zugangswege: transapikal (TAP) direkt über die Herzspitze der linken Herzkammer nach Öffnung der linken Thoraxhälfte mit einem kleinen Schnitt, oder transfemoral (TFE) über die Beinarterie in der Leistengegend („Arteria femoralis“), wobei sich die guten Ergebnisse der jeweiligen Phase I-Studien jetzt in Langzeit- und randomisierten Studien abermals bestätigen müssen. Diese internationale Multi-Zentren-Studie wird an zehn europäischen und weiteren Zentren in den USA durchgeführt. Prof. Wimmer-Greinecker und Prof. Schächinger fungieren dabei als „Principle Investigator“ des europäischen Armes dieser Studie.

Einmalige kardiochirurgische Hybridtechnik: niedrigere Komplikationsrate und kurze Erholungsphase des Patienten

Bei beiden Methoden bringt das kardiochirurgisch-kardiologische Team die Prothese, einen Herzklappen-Stent aus rostfreiem Stahl, katheterbasiert in die Aorta vor. In beiden Fällen wird der Stent in die Position der degenerierten, verengten Aortenklappe platziert und mit einem Ballon aufgedehnt („Ballondilatation“). Dabei ersetzt die Prothese die alte degenerierte Herzklappe, indem sie diese zur Seite drängt. Das Implantationsergebnis überwacht das OP-Team mittels des Verfahrens der Angiographie und mittels Echokardiographie. „Dank dieser weniger invasiven Techniken minimieren wir den chirurgischen Eingriff und können so direkt am schlagenden Herzen operieren. Unsere ersten Einpflanzungen an mehr als 20 Patienten waren sehr erfolgreich“, erklärt Prof. Wimmer-Greinecker. Bei der transapikalen Operation nimmt der Herzchirurg nur einen kleinen, etwa fünf bis zehn Zentimeter langen Schnitt im Zwischenraum des fünften Rippenbogens der linken Thoraxhälfte vor. Dort legt er die Herzspitze frei und schafft einen kleinen Zugang für den Katheter. Auf diesem wird die Herzklappen-Prothese aufgezogen und von vorne (antegrad) in Aortenposition vorgebracht. Nach erfolgreicher Implantation verschließt der Chirurg die Punktionsstelle mittels Tabaksbeutelnaht wieder.

Gänzlich ohne Öffnung des Thorax und rein katheterbasiert erfolgt die transfemorale OP. Denn hier wird der die Stent-Klappe tragende Katheter über die Beinarterie („Arteria femoralis“) bis zur Aorta von der Rückseite des Herzens her (retrograd) vorgeschoben. In beiden Fällen ist zwar eine Vollnarkose notwendig, aber der Patient kann nach vier bis fünf Tagen nach Hause entlassen werden.

Die Ergebnisse der Phase-I-Studie werten die Ärzte des Frankfurter Uniklinikums als vielversprechend. Generell kann es bei beiden Verfahren zu kleinen paravalvulären Leaks kommen, die aber keine klinische Relevanz haben. Je nach Verfahren, TFE oder TAP, ergeben sich für die Handhabung des Katheterverfahrens unterschiedliche Erfahrungswerte, bei dem sich die TAP-Variante aufgrund der kürzeren Distanz zwischen punktiertem Eingang und Aortenposition in der Herzkammer insgesamt als unproblematischer erweist. Dies gilt vor allem bei Patienten mit Arteriosklerose und sehr unregelmäßigen Arterienverläufen. Es kam bei keinem der Patienten zu einer Wanderung der Prothese, ein guter Blutfluss konnte bei allen Patienten wiederhergestellt werden und der Intensiv- und Krankenhausaufenthalt dieser Patienten war erstaunlich kurz.

* Thomas Walther, Volkmar Falk, Michael A. Borger, Todd Dewey, Gerhard Wimmer-Greinecker, Gerhard Schuler, Michael Mack und Friedrich W. Mohr, Minimally invasive transapical beating heart valve implantation – proof of concept, in: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 31, Issue 1, January 2007, pages 9-15

Für weitere Informationen:

Prof. Dr. med. Gerhard Wimmer-Greinecker
Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie
Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt/ Main
Fon (0 69) 63 01 – 40 71
Fax (0 69) 63 01 – 58 49
E-Mail wimmer-greinecker@em.uni-frankfurt.de
Prof. Dr. med. Volker Schächinger
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