Gefäßbypass fürs Gehirn ohne Vorteil für Schlaganfallpatienten

hlaganfallpatienten profitieren nicht von einer Bypass-Operation an den Blutgefäßen, die das Gehirn versorgen. Zu diesem Schluss kommen amerikanische Neurologen in einer kürzlich in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlichten Studie mit 200 Schlaganfallpatienten.[1]

Die alleinige medikamentöse Therapie schützt demnach innerhalb von zwei Jahren genauso gut vor einem erneuten Hirninfarkt wie der chirurgische Eingriff kombiniert mit einer optimierten konservativen Therapie. „Ein Grund hierfür ist sicherlich, dass sich die medikamentöse Therapie von Patienten mit Schlaganfall in den letzten Jahren wesentlich weiterentwickelt hat“, erklärt Prof. Dr. Joachim Röther, Präsident der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft.

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Sprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: „Dies ist bereits die zweite randomisierte Studie, die keine Überlegenheit der Bypass-Operation gegenüber einer aggressiven konservativen Therapie gezeigt hat. Sie belegt erneut, wie wirksam eine konsequent durchgeführte medikamentöse Schlaganfallprävention ist.“

Bis zu 25 Prozent der ischämischen Hirninfarkte sind auf krankhafte Veränderungen der Halsschlagader, der Arteria carotis interna, zurückzuführen.[2] Diese ist häufig so stark durch Arteriosklerose geschädigt, dass das Gefäß verengt und der Blutfluss damit eingeschränkt ist. Nicht selten verstopfen diese Arterien in der Folge komplett und führen so zu einem ischämischen Schlaganfall. Auch 10 Prozent der vorübergehenden also transienten ischämischen Attacken („TIA“) sind auf arteriosklerotisch-bedingte Veränderungen zurückzuführen.[3] „Leider erleiden immer noch etwa 15 Prozent der Patienten mit einem Hirninfarkt unter der Standardtherapie mit Blutverdünnern einen weiteren Schlaganfall“, erklärt Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Duisburg-Essen. Deshalb versuchen Neurochirurgen, bei einigen Patienten die geschädigten Blutgefäße mit einem Bypass zu überbrücken – obwohl der Erfolg der chirurgischen Intervention fraglich ist. Bei dem Eingriff wird ein Gefäß der Kopfhaut durch ein kleines Loch im Schädel mit einer Arterie verbunden, die das Gehirn versorgt.

Gleich viele Re-Infarkte nach Hirn-Bypass
Um den Stellenwert dieser Bypass-Operation zu bewerten, führten Neurologen um Studienleiter William Powers aus Chapel Hill eine randomisierte Studie mit 195 Schlaganfallpatienten durch. Diese hatten in den vergangenen vier Monaten eine Halbseitensymptomatik erlitten, die die Ärzte auf einen arteriosklerotisch-bedingten Verschluss der Arteria carotis interna mit folgender Hirnischämie zurückführen konnten. Ungefähr die Hälfte der Patienten erhielt zusätzlich zur medikamentösen Standardtherapie eine Bypass-Operation. Dabei verbanden die behandelnden Neurochirurgen einen oberflächlichen Ast der Schläfenarterie mit Ästen der mittleren Hirnarterie. Den anderen Teil der Patienten behandelten die Mediziner nach „best medical treatment“, d.h., neben der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern wie Aspirin wurden auch der Blutdruck und Blutfette entsprechend der Leitlinien behandelt. Bereits nach zwei Jahren beendeten die Wissenschaftler die Studie vorzeitig, da sich zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied zeigte: Egal ob mit oder ohne Bypass-Operation, etwa 20 Prozent der Patienten hatten auf der betroffenen Seite erneut einen Schlaganfall erlitten.
Hohes Risiko direkt nach Bypass-Operation
Über einen längeren Zeitraum gesehen ergibt sich also kein entscheidender Vorteil, wenn Neurochirurgen die Hirndurchblutung der Patienten mittels Bypass-Operation verbessern. Eine mögliche Erklärung hierfür bietet das Zwischenergebnisse der Studie nach 30 Tagen: Denn zu diesem Zeitpunkt hatten bereits 14 Prozent der operierten Patienten einen erneuten Schlaganfall erlitten, in der Gruppe ohne Operation waren es nur 2 Prozent. So ist vor allem das perioperative Risiko dafür verantwortlich, dass Patienten mit Schlaganfall nicht von einem Hirn-Bypass profitieren. Prof. Joachim Röther nennt einen weitere mögliche Erklärung für das Studienresultat: „Zum Zeitpunkt der Operation war der Hirninfarkt ja bereits eingetreten und lag bis zu 4 Monate zurück – genügend Zeit also für die Ausbildung von Kollateralen, die den Bereich des Verschlusses auch ohne Operation überbrücken können. Das durch die Operation zusätzlich herangeführte Blut konnte so also keine zusätzliche positive Wirkung entfalten.“
Literatur
1. Powers, WJ et al. Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia – The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial. JAMA. 2011; 306 (18): 1983–1992.
2. Flaherty ML et al. Population-based study of symptomatic internal carotid artery occlusion: incidence and long-term follow-up. Stroke. 2004; 35 (8): e349–e352.

3. Powers WJ Atherosclerotic carotid artery occlusion. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2003; 5 (6): 501–509.

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