Stent vs. Operation: bei verengter Halsschlagader immer eine Fall-zu-Fall-Entscheidung

Dieses Stenting wird kontrovers diskutiert, so auch in den aktuellen Studien. An den Therapieempfehlungen für Deutschland wird sich durch die beiden neuen Untersuchungen allerdings nichts ändern. Sie wurden im Ausland unter Bedingungen durchgeführt, die nicht mit deutschen Verhältnissen vergleichbar sind, insbesondere die Anforderungen an die Qualität der behandelnden Ärzte. Darauf weisen die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft aus Berlin in ihrer gemeinsamen Stellungnahme hin. Für die Patientenversorgung hierzulande bleibt nach wie vor die im deutschsprachigen Raum durchgeführte SPACE-Studie aus dem Jahr 2006 maßgeblich: Sie fand keinen relevanten Unterschied zwischen beiden Methoden. So lautet die Empfehlung, dass für jeden Patienten ein Konsil aus Neurologen, Gefäßchirurgen und interventionellen Neuroradiologen entscheiden soll, welcher Eingriff am besten geeignet ist.

Patienten mit transienten ischämischen Attacken oder einem ischämischen Insult, die ipsilateral eine hochgradige Stenose der A. carotis interna aufweisen, haben ein eindeutig erhöhtes Schlaganfallrisiko. Zur Reduktion dieses Risikos stehen zwei Verfahren zur Verfügung: eine Operation (Carotis-Endarteriektomie) oder das Stenting mit Ballondilatation. Der Nutzen der Carotisoperation wurde in zwei großen randomisierten Studien in den Vereinigten Staaten und Europa eindeutig belegt. Bei über 70-prozentigen Stenosen der Aorta carotis interna beträgt die relative Risikoreduktion zugunsten der Operation 60%. Für das Carotis-Stenting mit Ballondilatation liegen in der Zwischenzeit vier Vergleichsstudien mit der Carotis-Endarteriektomie vor. Die deutsch-österreichisch-schweizer SPACE-Studie, die 573 Patienten randomisierte, fand keinen Unterschied in den 30-Tage-Komplikationsraten für die Carotisoperation oder das Stenting. Die EVA-3S-Studie in Frankreich, die 265 Patienten randomisierte, fand eine signifikante Überlegenheit der Carotisoperation.

Im Lancet aktuell publiziert: ICSS zeigt leichte Überlegenheit der Endarteriektomie

Am 26. Februar wurde von der Zeitschrift Lancet Neurology das Ergebnis der International Carotid Stenting Study (ICSS) online publiziert (Druckausgabe April 2010). Es handelt sich hier um eine prospektive randomisierte Studie, in die insgesamt 1413 Patienten eingeschlossen waren. Primärer Endpunkt der Studie war die 3-Jahres-Häufigkeit von tödlichen und schwerwiegenden Schlaganfällen, wobei diese Ergebnisse noch nicht vorliegen. Bei der jetzt publizierten 120-Tage-Häufigkeiten von Schlaganfall, Tod oder Myokardinfarkt traten diese Ereignisse statistisch signifikant bei 8,5% der Patienten in der Stenting-Gruppe, verglichen mit 5,2% in der Endarteriektomie-Gruppe auf. Auch die Häufigkeit von Schlaganfällen und die Mortalität waren in der Stenting-Gruppe signifikant höher als in der Endarteriektomie-Gruppe. Eine daraufhin durchgeführte Metaanalyse der drei o.g. Studien umfasste insgesamt 1666 Patienten und fand eine Odds ratio von 1,73 mit einem 95%-Konfidenzintervall von 1.29 – 1.32 zugunsten der Operation.

CREST: Statistisch nicht signifikanter Trend zugunsten der Endarteriektomie

Auf dem Internationalen Schlaganfall-Kongress der American Heart Association in San Antonio wurden am 27. Februar die Ergebnisse der Nordamerikanischen CREST-Studie vorgestellt. In die Studie wurden 2502 Patienten eingeschlossen, die eine über 70-prozentige Stenose der A. carotis interna aufwiesen. Die Hälfte der Patienten war asymptomatisch, die andere Hälfte hatte bereits ein zerebrovaskuläres Ereignis erlitten. Insgesamt war die 30-Tage-Komplikationsrate mit 5,2% beim Stenten und 4,5% bei der Operation statistisch nicht signifikant unterschiedlich. Es ergab sich allerdings eine signifikant höhere Rate an Schlaganfällen in der Stent-Gruppe mit 4,1% versus 2,3% und eine signifikant höhere Rate an Herzinfarkten in der Operationsgruppe mit 2,3% versus 1,1%. Die Autoren fanden bei einer weiteren Analyse einen Einfluss des Alters auf die Komplikationsrate. So hatten Patienten im Alter unter 70 Jahren signifikant weniger Komplikationen beim Stenting, Patienten über 70 Jahren signifikant weniger bei der Operation. Fasst man alle Studien zusammen, ergibt sich weiterhin ein Trend zugunsten der Operation, was die Operationsrate anbelangt.

Referenzen

oBonati LH et al: New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS) The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 4, Pages 353 – 362, April 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(08)61345-8
oInternational Carotid Stenting Study investigators: Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomized controlled trial DOI:10.1016/S0140-6736(10)60239-5
oHacke W, Ringleb P for the SPACE Collaborative Group: 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. The Lancet, Vol. 368 No. 9543 pp 1239-1247; DOI:10.1016/S0140-6736(06)69122-8

oDiener HC et al. Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, September 2008

Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft

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Prof. Dr. med. Martin Grond
für die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft
Chefarzt der Klinik für Neurologie, Kreisklinikum Siegen
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