Risikomanagement der MHH erfolgreich

Fehlerquelle in Formular rasch beseitigt

Seit fünf Jahren arbeitet die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) mit einem Risikomanagement, um mögliche Fehlerquellen rechtzeitig zu entdecken und auszumerzen. Seit dem Jahr 2001 werden Informationen ausschließlich über Beinahe-Zwischenfälle gesammelt, die ohne Intervention zu einer größeren Komplikation und somit Gefährdung des Patienten hätten führen können. Als zentrales Element wählte die MHH das CIRS (Critical Incident Reporting System) -ein anonymes, abteilungs­übergreifendes Meldesystem, das Sicherheitslücken aufdecken soll, um die Patientensicherheit zu verbessern. „Wir wollen Fehlerquellen identifizieren, Ursachen ermitteln und Maßnahmen zur zukünftigen Fehlervermeidung einleiten, ohne dabei nach einem Schuldigen zu suchen“, betont Maria Ines Cartes, Risikomanagerin der MHH. Es gehe nicht darum, wer einen Fehler begangen habe, sondern warum.

Dass hohe Arbeitsbelastung, Kommunikationsdefizite oder Überwachungsprobleme Fehlerquellen sein können, ist hinlänglich bekannt. Aber auch Formulare können potenzielle Fehler begünstigen. „Der Ablehnungspassus eines Patienten-Aufklärungsbogens über einen ärztlichen Eingriff wurde von dem Patienten nicht eindeutig als solcher identifiziert und in der Annahme unterschrieben, dass es sich um die Einverständniserklärung handele“, erläutert Maria Ines Cartes das Beispiel. „Der Patient, der dem Eingriff eigentlich zustimmen wollte, lehnte ihn versehentlich mit seiner falsch platzierten Unterschrift ab.“ Die Fehlerquelle wurde bemerkt und dem proCompliance Verlag aus Erlangen, Hersteller des Patientenaufklärungssystems PICS (Patienten Information & Compliance Software), umgehend mitgeteilt. Er reagierte prompt und änderte das Layout des Bogens. Jetzt erscheint der Ablehnungspassus deutlich getrennt von der Einwilligungserklärung am Ende des Aufklärungsbogens. Eine Verwechslung ist somit ausgeschlossen.

Die MHH-Risikomanagerin begrüßt das rasche Handeln des proCompliance Verlags sehr. Es sei ein Beitrag, die Patientensicherheit zu erhöhen und das Krankenhaus vor einem möglichen Haftungsschaden zu bewahren. Die Kooperationsbereitschaft von Zulieferern sei leider nicht immer so vorbildlich wie in diesem Fall, ergänzt Maria Ines Cartes.

Weitere Informationen erhalten Sie bei Maria Ines Cartes, MHH-Risikomanagerin, E-Mail: Cartes.Maria@mh-hannover.de.

Ein jpg-Datei mit Ausrissen des alten und neuen Aufklärungsbogen können Sie unter pressestelle@mh-hannover.de anfordern. Wenn Sie im Mail-Verteiler sind, erhalten Sie die Datei automatisch in einer gesonderten Mail.