Fast-Track-OP: Schmerzfrei und schneller zu Hause durch bessere Akutschmerztherapie

Jede Operation ist eine Körperverletzung und als solche schmerzhaft – trotzdem muss kein Patient die Zähne zusammenbeißen: Vor dem Eingriff geplant und begonnen, können moderne Medikamente und Behandlungsmethoden dem Schmerz zuvorkommen. Das senkt nachweislich die Komplikationsraten und verkürzt die Verweildauer im Krankenhaus und beugt der Chronifizierung vor. Nach diesem Prinzip funktioniert z. B. die „Fast-Track-Surgery“, die bei Darmoperationen erfolgreich angewandt wird. Diesen und andere Wege zum Schmerzfreien Krankenhaus erläuterten Experten beim III. Symposium „Akuter Schmerz im chirurgischen Alltag“, das die Biochemische und experimentelle Abteilung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Chi-rurgie in Kooperation mit dem Berufsverband Deutscher Chirurgen und der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V. (DGSS) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie in Köln veranstaltet. Oberstes Ziel ist es, das „Schmerzbewusstsein“ der Chirurgen zu stärken, denn „in vielen deutschen Kliniken herrschen bei der Schmerzversorgung immer noch mittelalterliche Zustände“, so der wissenschaftliche Leiter des Symposiums Prof. Dr. Edmund Neuge-bauer (Medizinische Fakultät der Universität zu Köln).

Neue Philosophie: Fast-Track-Surgery

„Fast-Track-Surgery“ heißt die Philosophie, die vielen Patienten nach Bauchoperationen das Leben leichter macht. Herzstück der Methode ist die sog. thorakale Periduralanalgesie (tPDA): Schon wäh-rend des Eingriffs erhält der Patient über einen rückenmarksnahen Katheter eine Mischung aus Opioiden und Lokalanästhetika. „Die tPDA hat eine über die reine Schmerzbekämpfung hinausgehende wesentliche Wirkung. Sie verhindert die Entstehung sympathischer Reflexe auf das Operationstrauma, modifiziert die hormonelle Stressantwort und erhält die Funktionen des Darmes aufrecht“, erklärt Prof. Dr. Wolfgang Schwenk von der Charité Berlin. Dadurch kann der Patient schon am Tag der Operation schmerzfrei im Stuhl sitzen und auf dem Flur laufen. Außerdem kann er sofort wieder normal essen. Nach zwei Tagen ist der Wundschmerz so weit abgeklungen, dass der Katheter wieder entfernt werden kann, nach durchschnittlich vier Tagen geht’s nach Hause – bei traditioneller Behandlung sind zehn bis 15 Tage Krankenhaus normal.

Schmerzfreiheit ist mehr als subjektives Wohlbefinden

„Diese Erfahrung zeigt, dass die rasche und anhaltende Schmerzfreiheit nach Operationen viel mehr ist als nur ein subjektives Erfolgskriterium der Patienten“, so Prof. Dr. Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Denn leiden Patienten unter Schmerzen, treten wesentlich mehr Komplikationen auf: Schmerzbedingt flaches Atmen z. B. begünstigt Lungenentzündungen, weil Teile der Lunge unbelüftet bleiben, so dass Bakterien leichtes Spiel haben. Bewegungsmangel aufgrund von Schmerz fördert die Entstehung von Thrombosen. Und das ist nicht alles: „Ein nicht geringer Teil der geschätzten sechs Millionen Patienten mit chronischen Schmerzen leidet wegen einer Chronifizierung von unzureichend behandelten postoperativen Schmerzen“, so Bauer. „Die individuelle Tragik der Betroffenen geht dabei einher mit nicht unerheblichen Folgeerkrankungen, deren not-wendige Behandlung wiederum zu einer unnötigen Belastung unserer Sozialsysteme führt.“

Schmerztherapie auch beim „Akuten Bauch“

Folgerichtig fordert Bauer: „Die Chirurgen müssen sich ein stärkeres ’Schmerzbewusstsein’ aneig-nen.“ Dieses Bewusstsein, zusammen mit klaren Absprachen und gut organisierten Abläufen, ermög-licht eine erfolgreiche Schmerztherapie sogar in problematischen Fällen wie akutem Bauchschmerz. Da die Ursachen dafür sowohl harmlos als auch lebensbedrohlich sein können, herrscht in Notauf-nahmen Angst vor der Schmerzversorgung von Patienten mit „akutem Bauch“: Wenn die Diagnose nicht sicher ist, könnten Schmerzmittel wichtige Symptome maskieren – das bedeutet Lebensgefahr. „Um dies zu verhindern, andererseits aber dem Patienten rasch die gebotene Erleichterung seiner Schmerzen zu ermöglichen, muss ein konsequenter Behandlungsalgorithmus implementiert werden“, so PD Dr. K. Tobias E. Beckurts (Klinikum der Universität zu Köln). „Dazu gehört eine exakte Do-kumentation der initialen Befunde und klinischen Zeichen ebenso wie die Aufzeichnung der Art und Menge und des Zeitpunktes der verabreichten Medikamente.“ So lässt sich auch verhindern, dass der Patient zwischen zwei Dienstschichten in eine Grauzone fällt.

Wuchernder Papierkrieg erstickt das Gespräch

Trotz aller Defizite der Schmerzversorgung vor und nach Operationen in Deutschland – einer aktuellen, repräsentativen Umfrage zufolge wird die Schmerztherapie nur in 12,2 Prozent der Akutkranken-häuser vor und in 19,4 Prozent während der Operation festgelegt, ein Drittel der Kliniken beginnen mit der Schmerzlinderung erst auf der Station – lassen sich durchaus Verbesserungen feststellen: So wird inzwischen bei ca. zwei Dritteln aller operierten Patienten eine patientenkontrollierte Schmerz-therapie angewandt, bei der der Patient selbst über eine Pumpe nach Bedarf sein Schmerzmittel dosie-ren kann. Problematisch ist laut Prof. Bauer allerdings die steigende Arbeitsbelastung bei Ärzten und Pflegepersonal und die wachsende Bürokratie auch durch die Einführung des pauschalierten Entgelt-systems (DRG). Das einfühlsame Patientengespräch – unverzichtbares Basiselement jeder erfolgrei-chen Schmerztherapie – drohe im Papierkrieg unterzugehen.

Ausbildung verbessern

Auch an der Ausbildung von Medizinern und Pflegepersonal mangelt es noch. Unwissenheit ist oft Schuld daran, dass Schmerzmittel aus Angst vor Nebenwirkungen unterdosiert werden, Vorurteile gegen Opiode verhindern ihren Einsatz. Wen wundert’s: Schmerztherapie ist für keinen angehenden Mediziner Pflichtfach, und auch bei der Weiterbildung zum Facharzt sieht es nicht viel besser aus. Gegensteuern soll das 20-stündige Akutschmerzcurriculum der DGSS, das in Köln erstmals angeboten wird. „Dieses Curriculum wurde von Experten aus der Anästhesie und verschiedenen chirurgischen Fachgebieten entwickelt und wird als eigene Veranstaltung, aber auch kongressbegleitend im kom-menden Jahr flächendeckend in ganz Deutschland angeboten werden“, erklärte Oberarzt Dr. Winfried Meißner (Klinik für Anästhesiologie, Universität Jena).

Ansprechpartner

Prof. Dr. Edmund Neugebauer, Sprecher des DGSS-Arbeitskreises Akutschmerz, Medizinische Fakultät der Universität zu Köln, Ostmerheimer Straße 200, 51109 Köln, Tel. 0221/98957-0, Fax: 0221/98957-30, E-Mail: sekretariat-neugebauer@uni-koeln.de