Genauer Blick in das geschädigte Gehirn

Moderne Magnetresonanzverfahren verbessern Diagnostik nach Schlaganfall / Erfolgreiche Auflösung von Blutgerinnsel bis zu sechs Stunden nach Infarkt

Soll dem Patienten umgehend ein Medikament gespritzt werden, um das Blutgerinnsel im Gehirn aufzulösen? Wenige Stunden nach einem Schlaganfall muss diese wichtige Frage geklärt werden, denn nur dann besteht die Chance, den Blutpfropfen aufzulösen und bleibende Hirnschäden zu verhindern oder zu begrenzen.

Wissenschaftler der Neurologischen Universitätsklinik (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Werner Hacke) und der Abteilung Neuroradiologie (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Klaus Sartor) in Heidelberg haben festgestellt: Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die diagnostische Methode der Wahl beim hochakuten Schlaganfall. Die Ursache der Durchblutungsstörung im Gehirn, ob Blutgerinnsel, Tumor oder Blutung, kann sicher geklärt und die richtige Therapie eingeleitet werden. Außerdem zeigen die MRT-Bilder nicht nur den Gefäßverschluss, sondern stellen auch das bereits geschädigte Hirngewebe und weitere bedrohte Hirnareale dar und ermöglichen eine Prognose der Folgeschäden. Für seine Untersuchungen zum Einsatz des MRT nach Schlaganfall wurde Privatdozent Dr. Peter Schellinger, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg, beim letzten Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Mannheim mit dem Adolf-Wallenberg-Preis ausgezeichnet.

Ein weiteres wichtiges Ergebnis zur Schlaganfallbehandlung, das die Heidelberger Wissenschaftler ermittelt haben: Bis zu sechs Stunden nach dem Schlaganfall lohnt sich eine Auflösung (Thrombolyse) des Blutgerinnsels mit dem Medikament rTPA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator). Bislang wird dieses Lyse-Mittel nur bis zu drei Stunden nach dem Auftreten eines Hirninfarkts eingesetzt.

Rasche Diagnostik soll Tumor und Gehirnblutung ausschließen

Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland, nach Krebs und Herzinfarkt. Jährlich sind etwa 200.000 Menschen betroffen; mehr als die Hälfte sterben innerhalb weniger Monate, viele tragen eine dauerhafte Behinderung davon. Eine umgehende und effektive Behandlung kann jedoch Leben retten und schwere Beeinträchtigungen verhindern.

„Wenn der Patient in unsere Notaufnahme kommt, bleibt nur wenig Zeit, die Ursache der Durchblutungsstörung im Gehirn zu klären,“ sagt Dr. Schellinger. Liegen eine Blutung oder ein Tumor zugrunde, so kommt die Lyse-Therapie nicht in Frage, da sie die Blutung verstärken und zu größeren Schäden führen kann. Mit der gängigen Diagnostik der Computertomographie können Blutungen und Tumoren relativ sicher ausgeschlossen werden. Zusätzlich verabreichte Kontrastmittel geben Aufschluss, ob Blutgefässe im Gehirn durch Gerinnsel verschlossen sind. „Ob das Gehirngewebe durch den Sauerstoffmangel bereits geschädigt ist, können wir wesentlich besser mit der Magnetresonanztomographie beurteilen,“ sagten Dr. Schellinger und Dr. Fiebach. Denn moderne MRT-Geräte sind in der Lage, frische Hirnläsionen zu erkennen, indem sie die veränderten Signale der geschädigten Zellen registrieren und abbilden („diffusionsgewichtete Bildgebung“). Noch aussagekräftiger sind MRT-Messungen, die nach intravenöser Verabreichung eines Kontrastmittels durchgeführt werden („perfusionsgewichtete Bildgebung“). Mit ihrer Hilfe kann der Durchblutungszustand des gesamten Gehirns beurteilt und eine Hirnblutung sicher ausgeschlossen werden.

„Schlaganfall-Patienten sollten deshalb möglichst mit modernen MRT-Verfahren untersucht werden“, empfehlen die Heidelberger Ärzte. Dafür spricht nicht nur die größere Aussagekraft im Vergleich zur Computertomographie und der Gefäßdarstellung mit Ultraschall, sondern auch die raschere Umsetzung. Allerdings steht die MRT nur in wenigen, mit speziellen Schlaganfall-Einheiten („Stroke Units“) ausgerüsteten Kliniken wie der Heidelberger Universitätsklinik rund um die Uhr zur Verfügung. Dort werden jährlich 1.200 Patienten mit akutem Schlaganfall untersucht; etwa 100 werden nach eine neuen Therapiestrategie behandelt, die eine Auflösung des Blutgerinnsels im Gehirn bis zu sechs Stunden vorsieht.

Individuelle Entscheidungen zur Therapie mit Hilfe des MRT

Denn MRT-Messungen haben den Heidelberger Wissenschaftlern gezeigt, dass Patienten auch nach sechs Stunden noch von einer Auflösung des Blutgerinnsels profitieren. Die klinischen Beobachtungen werden durch eine zusammenfassende Analyse von drei großen klinischen Studien gestützt, die die Wirksamkeit der Lyse-Therapie mit dem Medikament rTPA untersuchen. „Nach unseren Ergebnissen sollte bis zu sechs Stunden nach einem Schlaganfall versucht werden, den Thrombus aufzulösen,“ sagt Dr. Peter Ringleb, Leiter der „Stroke Unit“ an der Heidelberger Klinik. Das Risiko, dabei eine zusätzliche Blutung auszulösen, ist nur unwesentlich größer im Vergleich zur Verabreichung bis zu drei Stunden nach dem Schlaganfall. Vielmehr konnten zusätzliche Todesfälle und schwere Behinderungen durch die Ausdehnung des „therapeutischen Zeitfensters“ verhindert werden.

Als Maß der Effektivität der Lyse-Therapie nehmen die Wissenschaftler, die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Behandlungserfolg (Verhinderung von Todesfall oder schwerer Behinderung) zu erzielen. „Für das Zeitfenster von drei Stunden sind dies sieben Patienten, für insgesamt sechs Stunden sind es elf Patienten“, sagt Prof. Dr. Werner Hacke. Allerdings ist das Lyse-Medikament rTPA, das gerade die Zulassung für den EU-Raum erhalten hat, derzeit nur für eine Anwendung bis zu drei Stunden nach dem Hirninfarkt zugelassen. Hacke plädiert für eine individuelle Entscheidung zum Einsatz der Lyse bis zur sechs Stunden. „Durch den Einsatz der modernen MRT-Verfahren können wir den Zustand des Gehirns wesentlich besser beurteilen und individuelle Prognosen erstellen.“

Literatur:

• Fiebach J. B., Schellinger P. D.: Moderne Kernspintechniken beim Schlaganfall. Der Nervenarzt, 2002, 73, 104-117.
• Jansen O., Schellinger P., Fiebach J., Sartor K., Hacke W.: Magnetresonanztomographie beim akuten Schlaganfall. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 99, Heft 20, 17. Mai 2002
• Ringleb P. A., Schellinger P. D. Schranz C., Hacke W.: Thrombolytic Therapy Within 3 to 6 Hours After Onset of Ischemic Stroke. Stroke, 2002; 33: 1437-1441.