Jeder Fehler zählt

„Anderer Fehler sind gute Lehrer“ – dies ist das Motto eines internet-basierten anonymen Fehlerberichtssystems für Hausarztpraxen, das am Institut für Allgemeinmedizin unter der Leitung von Prof. Dr. Ferdinand Gerlach entwickelt wurde. Vorbild dieses ersten freiwilligen Berichtsystems ist das Risikomanagement sicherheitsorientierter Industrien wie der Luftfahrt.

Aufgespürt werden damit weniger schwerwiegende Fehler, als vielmehr die häufigeren Beinahefehler. Zu 80 Prozent sind diese auf Prozessfehler im Praxisalltag zurückzuführen, die sich durch veränderte Routinen dauerhaft vermeiden lassen.

Schätzungen zufolge ist bis zu jeder zehnte Patient in deutschen Krankenhäusern von vermeidbaren Schäden durch medizinische Behandlungen betroffen. Wie häufig Fehler im Rahmen der hausärztlichen Versorgung in Deutschland auftreten, ist bisher völlig unbekannt. Als eine Konsequenz wurde in den letzten Jahren in verschiedenen Ländern, wie der Schweiz oder Großbritannien, medizinische Fehlerberichtssysteme etabliert. In Deutschland ist das erste internet-basierte Fehlerberichtssystem am Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt etabliert worden.

Eine internationale Studie über medizinische Fehler in der hausärztlichen Versorgung, an der auch Prof. Ferdinand Gerlach und seine Mitarbeiter (damals noch in Kiel) für Deutschland teilnahmen, definierte erstmals unterschiedliche Fehlertypen. Die Studie zeigte, dass weniger als 20 Prozent der freiwillig gemeldeten Fehler als Kenntnis- beziehungsweise Fertigkeitsfehler einzustufen waren. „Dadurch, dass mehr als 80 Prozent der Fehler in Hausarztpraxen Prozessfehler sind, bietet sich eine große Chance, sie zukünftig zu vermeiden“, berichtet Dr. Barbara Hoffmann, die das Projekt betreut.

Über eine gesicherte Internetverbindung berichten Hausärzte und Arzthelferinnen anonym von Fehlern und kritischen Ereignissen in ihrer Praxis. Als Fehler gilt jeder Vorfall, von dem es heißt: „Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert.“ Auch wenn kein Schaden für den Patienten entstanden ist, kann und soll über Fehler berichtet werden. Das Ausfüllen des Berichtsformulars ist einfach und dauert zirka fünf bis zehn Minuten. Wöchentlich wird ein Bericht ausgewählt und als „Fehler der Woche“ veröffentlicht, der von den Nutzern des Systems kommentiert werden kann. Ein ebenfalls online vorgestellter „Fehler des Monats“ erreicht über medizinische Fachzeitschriften nahezu alle Hausarztpraxen in Deutschland und Österreich.

Die Anonymität der Berichte wird zum einen dadurch gewährleistet, dass der Absender durch „Abschneiden“ der Adresse nicht zurückverfolgt werden kann. Zum anderen werden die Berichte durch kleinere Veränderungen, z.B. das Entfernen von Ortsnamen, „anonymisiert“. Seit Beginn des Jahres 2006 gibt es auch die Option, nur für die interne Datenbank zu berichten, ohne dass der Bericht veröffentlicht wird.

Zur künftigen Fehlervermeidung analysieren Barbara Hoffmann und ihre Kollegen im Hinblick auf Fehlerarten, -häufigkeiten und ihre Ursachen. Daraus entwickeln sie Strategien, wie man diese Fehler künftig vermeiden kann. Viele Besucher des Forums geben außerdem Kommentare zu einzelnen Fehlern ab, die oft wertvolle Tipps zur Fehlervermeidung beinhalten.

Seit September 2004 sind mehr als 260 Fehlerberichte eingegangen und die Seiten von www.jeder-fehler-zaehlt.de werden von etwa 6000 Besuchern im Monat genutzt. Die Resonanz ist sehr positiv, viele Ärzte haben im allgemeinen Diskussionsforum ausdrücklich die Einrichtung dieser Seite und damit eine offenere Diskussion über medizinische Fehler begrüßt. Dabei kommt der Schilderung eigener Fehler häufig auch eine entlastende Funktion zu, wie einige der eingegangenen Berichte und auch Kommentare zeigen.

Lesen Sie mehr dazu in der neuen Ausgabe von „Forschung Frankfurt“.
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Weitere Informationen:
Dr. Barbara Hoffmann, Institut für Allgemeinmedizin,
Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt
Tel: 069-6301-7152
E-Mail: hoffmann@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de