Managed Care bei Rückenschmerzen

Die Kosten chronischer Rückenschmerzen vermindern
Über ein Modell des Gesundheitsmanagements

Die Gesundheit ist uns teuer. Teuer kommt ihre Wiederherstellung gegebenenfalls zu stehen, diejenigen, bei denen wir sie versichert haben, und im Endeffekt uns selbst. Das Geld, das dafür aufzuwenden ist, fehlt in zunehmendem Maße. Das führt zu Überlegungen darüber, in welcher Weise sich auf den Prozess der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und damit der Wiederherstellung von Gesundheit Einfluss nehmen lässt, um die hiermit verbundenen Kosten zu senken. Ein Ergebnis dieser Überlegungen ist das sogenannte Managed-Care-System. „Managed Care“ lässt sich mit „geführte“ oder „gesteuerte Versorgung“ übersetzen und meint die Versorgungsintegration sowohl der verschiedenen Stufen der Leistungserbringung als auch der Bereiche Finanzierung einerseits und Leistungserbringung andererseits. Zu den Elementen der Managed-Care-Strategie gehört die Primärarztstruktur, die Regel, dass der Patient zunächst seinen Hausarzt aufzusuchen hat und nicht gleich zu dem jeweiligen, von ihm selbst gewählten Spezialisten gehen kann. Von dieser Konzeption der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen verspricht man sich Einsparungen, weil der Hausarzt den Patienten kennt, Daten und Werte vorliegen hat, die der Spezialist erst erheben muss usw. Weitere Elemente des Managed-Care-Konzepts sind die direkte Einflussnahme auf das Leistungsgeschehen insbesondere durch die Zugrundelegung von Behandlungsleitlinien, sowie die indirekte Einflussnahme mittels ökonomischer Anreize. Die Behandlungsleitlinien erstrecken sich in die Zuständigkeiten aller Kostenträger. Gleiches gilt für die ökonomischen Anreize. Wettbewerb und Qualitätssicherung (zum Beispiel durch staatliche Behörden) sind weitere Mechanismen des Systems. International hat Managed Care tendenziell zu einer kostengünstigeren Versorgung bei qualitativer Gleichwertigkeit geführt.

In seiner an der Universität Ulm angefertigten Dissertation „Sektorübergreifendes Rehabilitationsmanagement durch Managed Care. Ein Konzept für die Indikation der chronischen Rückenschmerzen“ ist Dr. rer. pol. Robert Seitz der Frage nachgegangen, welche Auswirkungen von Managed Care auf die Kostenstruktur bei diesem Krankheitsbild zu erwarten sind, das in Deutschland jährlich Gesamtkosten von rund 20 Milliarden Euro verursacht, wovon der Großteil zu Lasten des krankheitsbedingten Arbeitsausfalls geht. Rückenschmerzen gehören zu den volkswirtschaftlich relevantesten Krankheitsbildern. Neben systematischen Literatur-, Gesundheitssystem- und Anreizanalysen hat Seitz im empirischen Teil der Arbeit die sektorübergreifende Vergütungsform in einem Modell abgebildet, das die verschiedenen Kosten- und Leistungsträger der Rehabilitation (vor allem Kranken- und Rentenversicherer) integriert. Grundlage der Entwicklung dieses Konzepts sind die langfristigen Effekte und Kosten der Rehabilitation bei Rückenschmerz-Patienten, die statistische Analyse der Kostenverteilung und eine Bestimmung wichtiger Prädiktoren, das heißt vorhersagefähiger Anhaltspunkte, die etwas darüber aussagen können, ob die Zielgrößen erreicht werden. Die Effektivität wird an der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bemessen, die sich mit einem Fragebogen erheben lässt. Seitz hat seinem Modell den Euro-Qol-Fragebogen zugrunde gelegt, mittels dessen der Patient seinen eigenen Gesundheitszustand in fünf Dimensionen (zum Beispiel Mobilität) beschreibt und der im übrigen eine Skala zur zusammenfassenden Bewertung des Gesundheitszustandes enthält.

Die von Seitz ermittelte Kostenverteilung ist stark rechtsschief, das bedeutet: die meisten Patienten verursachen relativ geringe, ein kleiner Teil aber sehr hohe Kosten. Insbesondere diese kosten- und betreuungsaufwendigen Patienten eignen sich für das individuelle Fallmanagement, das heißt für eine auf den spezifischen Behandlungsfall ausgerichtete Steuerung. Als Komponenten der sektorübergreifenden Vergütungsform für das ökonomische Rehabilitationsmanagement unterstellte Seitz ein kombiniertes Budget der Kranken- und Rentenversicherung, retrospektive Anreizzahlungen bzw. Bonuszahlungen an die Leistungserbringer, die bei einer Einsparung von indirekten, das heißt durch Arbeitsausfall verursachten Kosten bzw. bei einer längerfristigen Effektivität der Rehabilitation geleistet werden. Diese Komponenten wurden risikoadjustiert: sie berücksichtigen die Fallschwere der Rehabilitanden. Risikoadjustierung ist die Voraussetzung dafür, dass eine Bevorzugung kostengünstiger Patienten durch die Kostenträger vermieden und andererseits das Risiko, das die Leistungserbringer tragen, begrenzt wird. Die Analysen ergaben, dass der Arbeitsunfähigkeitsstatus und die gesundheitsbezogene Lebensqualität wichtige Kriterien zur Anpassung der Zielgrößen an die Fallschwere sind. Insgesamt konnte Seitz mit seiner Arbeit zeigen, dass das ökonomische Rehabilitationsmanagement eine Verbesserung der Versorgung bei der Rehabilitation von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen verspricht. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass ein anreizorientiertes Management unter der Voraussetzung der Risikoadjustierung der Zielgrößen machbar ist.

Dr. Robert Seitz erhält für seine Untersuchungen am 6. März 2002 den Reha-Förderpreis der Karlsruher Sanatorium AG für Forschungsarbeiten im Bereich der medizinischen Rehabilitation. Der Preis wird jährlich, 2002 zum siebten Mal, verliehen. Die Dotation beträgt 7700 Euro.

Kontakt: Dr. Robert Seitz, Tel. 089-74579431 oder 0201-1791219

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Peter Pietschmann idw

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