Inhalatives Insulin: Bislang kein Nachweis für therapeutischen Zusatznutzen

IQWiG legt Vergleichsanalyse von Exubera mit subkutan verabreichtem Insulin vor

Derzeit gibt es keine Beweise dafür, dass das inhalative Insulin Exubera für Diabetespatienten Vorteile gegenüber kurzwirksamen Humaninsulinen oder Insulinanaloga hat, die mittels Injektion verabreicht werden. Die vorliegenden Studien liefern keine Belege dafür, dass Exubera die Lebensqualität oder die Behandlungs- und Therapiezufriedenheit der Patienten in Deutschland verbessert. Sie geben aber Hinweise auf Nachteile wie zum Beispiel häufigere schwere Unterzuckerungen. Zu diesem Ergebnis kommt der erste Rapid Report des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), den das Kölner Institut am 4. Mai 2006 publiziert hat.

Bei der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) am 17.11.2005 in Auftrag gegebenen Nutzenbewertung wurden von den Wissenschaftlern des IQWiG Zielgrößen ausgewählt, die es ermöglichen, patientenrelevante Therapieziele beim Einsatz von Exubera im Vergleich mit subkutanen Insulingaben zu bewerten. Untersucht wurden unter anderem Lebensqualität, Patienten- und Therapiezufriedenheit, Blutzuckerkontrolle (HbA1c-Veränderungen), die Hypoglykämierate, unerwünschte Arzneimittelwirkungen sowie die Verhinderung von Folgekomplikationen.

Höheres Risiko für schwere Unterzuckerungen unter Exubera möglich

Für Diabetes mellitus Typ 2 fanden die IQWiG-Mitarbeiter keine einzige Studie, bei der das Inhalat unter identischen Therapievoraussetzungen mit subkutan verabreichtem Insulin verglichen wurde. Bei der einzigen Studie, die den direkten Vergleich anstellte, waren die Behandlungsregime unterschiedlich (intensivierte vs. konventionelle Insulintherapie). Dabei traten auch bei vergleichbarer Blutzuckersenkung unter Exubera tendenziell mehr schwerwiegende Unterzuckerungen auf.

Bei Diabetes mellitus Typ 1 ist Exubera nach derzeitigem Kenntnisstand ebenfalls keine sichere Alternative: Bei der umfangreichen IQWiG-Recherche wurden lediglich zwei Studien gefunden, bei denen das Inhalat im Rahmen einer intensivierten Therapie mit subkutan gegebenem Insulin verglichen wurde. Auch hier zeigen die derzeit publizierten Studien, dass schwerwiegende Hypoglykämien trotz vergleichbarer Blutzuckersenkung unter Exubera häufiger auftraten.

Langzeitrisiken ungeklärt

Bei den unerwünschten Arzneimittelwirkungen fallen bei dem inhalativen Insulin vermehrt auftretender Husten und die Bildung von Insulinantikörpern auf. Auf Basis der derzeit verfügbaren Daten ist nicht auszuschließen, dass bei einer Langzeitanwendung die Lungen geschädigt werden können. Im Gegenteil: Widersprüchliche Untersuchungsergebnisse und Fachinformationen der europäischen Zulassungsbehörde deuten vielmehr auf ein Gefährdungspotential von Exubera hin. Raucher und Menschen mit Lungenerkrankungen wurden aus bisherigen Studien ausgeschlossen.

Keine validen Aussagen zu Therapiezufriedenheit und Lebensqualität

Mit Exubera lässt sich die Anzahl der täglichen Injektionen reduzieren. Braucht der Patient zusätzlich Basalinsulin, lassen sie sich jedoch nicht vollständig vermeiden. Zudem muss er weiterhin regelmäßig den Blutzucker selbst messen, was ebenfalls mit Einstichen verbunden ist. Aus den Studien ist nicht abzuleiten, dass die neue Applikationsform generell die Therapiezufriedenheit oder die Lebensqualität verbessert. Zum einen wird dieser Aspekt in den Publikationen gar nicht oder nur unvollständig beschrieben, obwohl entsprechende Parameter erhoben wurden. Zum anderen sind die verfügbaren Daten für Deutschland nur begrenzt aussagekräftig, weil Exubera offenbar nicht mit den in Deutschland weit verbreiteten Insulinpens, sondern mit Spritzen und Ampullen verglichen wurde.

Die IQWiG-Wissenschaftler sehen ihren Rapid Report nicht als abschließende Bewertung. Sie empfehlen vielmehr, das Präparat weiter zu evaluieren und in einem nächsten Schritt bislang noch unpublizierte Daten aus Studien einzubeziehen, sofern sie der Hersteller bereitstellt. Zudem müssten die noch offenen Fragen mit Hilfe einer adäquaten, randomisierten Interventionsstudie geklärt werden, bevor Exubera in Deutschland in die Regelversorgung aufgenommen wird.

Hintergrund: Was ist ein Rapid Report?

Der Auftrag, den therapeutischen Nutzen von inhalativem Insulin zu bewerten, sollte in einem beschleunigten Verfahren, als so genannter Rapid Report erfolgen. Im Unterschied zum sonst üblichen Prozedere werden hier Vorberichte nicht veröffentlicht. Zwar wird eine Vorversion des Berichts extern begutachtet, es entfällt aber die Anhörung, bei der alle Interessierten Stellungnahmen abgeben können. Da zudem für die Publikation keine Fristen eingehalten werden müssen, gestaltet sich das Verfahren insgesamt weniger zeitaufwändig. Dem G-BA und den beteiligten Organisationen dient ein Rapid Report in erster Linie dazu, ein eigenes Meinungsbild zu gewinnen.