Zahl der Menschen ohne Krankenversicherung durch Versicherungspflicht deutlich gesunken – trotzdem Verbesserungsbedarf

Zu diesem Ergebnis kommen Prof. Dr. Stefan Greß, Anke Walendzik und Prof. Dr. Jürgen Wasem, Gesundheitsökonomen an der Hochschule Fulda und der Universität Duisburg-Essen in einer neuen, von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Untersuchung.

Damit zeigen die ersten beiden Stufen der allgemeinen Versicherungspflicht Wirkung, die zum 1. April und 1. Juli 2007 in Kraft getreten sind. Im 1. Quartal 2007 lebten in Deutschland noch rund 211 000 Menschen ohne Krankenversicherungsschutz. Die Wissenschaftler sprechen in ihrer Zwischenbilanz von einem „Teilerfolg“ der Versicherungspflicht: „Mehr als die Hälfte der im ersten Quartal 2007 nicht versicherten Personen hat bis September 2008 wieder Versicherungsschutz erhalten“.

Gleichwohl sehen die Forscher weiteren Verbesserungsbedarf: Nach wie vor blieben zu hohe institutionelle Hürden, die verhinderten, dass Menschen Krankenversicherungsschutz er- oder behalten. Das gelte vor allem in der Privaten Krankenversicherung (PKV). Andererseits müsse der Staat strikt kontrollieren, ob die Versicherungspflicht auch eingehalten wird. Sonst drohten den Kassen wachsende Beitragsausfälle.

Die Versicherungspflicht ist Teil der Gesundheitsreform von 2007, dem „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“. Die große Koalition reagierte mit der Regelung auf einen problematischen Trend: Seit Mitte der 90er Jahre war die Zahl der Nichtversicherten kontinuierlich angestiegen. Die Versicherungspflicht bindet Bürger sowie Versicherer gleichermaßen: Alle Einwohner der Bundesrepublik müssen laut Gesetz eine Krankenversicherung abschließen. Das gilt jetzt schon für alle Menschen, die sich in der gesetzlichen Krankversicherung (GKV) versichern müssen, also für die meisten Arbeiter und Angestellten. Ab Januar 2009 wird die Versicherungspflicht auch auf die potenziellen Versicherten der Privaten Krankenversicherung (PKV) ausgedehnt, etwa Selbständige und Beamte. Im Gegenzug müssen die Versicherer Barrieren abbauen, die es erschweren, Versicherungsschutz zu bekommen oder zu behalten. Die Kassen der GKV können beispielsweise den Vertrag mit säumigen Zahlern nur noch sehr schwer kündigen. Auch die Privatversicherungen müssen ihre – generell höheren – Zugangshürden zum Teil absenken. Sie sind verpflichtet, Versicherungswilligen einen Basistarif anzubieten, für den Höchstbeiträge festgesetzt und Risikozuschläge ausgeschlossen sind.

Dass bei den Forschern trotz des deutlichen Rückgangs bei der Zahl der Nichtversicherten eine gewisse Zurückhaltung mitschwingt, hat zwei unterschiedliche Gründe. Die Wissenschaftler beschreiben sie als Teile eines schwer zu lösenden Zielkonflikts „zwischen möglichst barrierefreiem Krankenversicherungsschutz und dem Schutz der Versichertengemeinschaft vor Missbrauch“. Denn einerseits werden nach wie vor potenzielle Versicherte abgeschreckt: Etwa durch Nachzahlungen, die nach einem verspäteten Eintritt in die GKV fällig werden – rückwirkend zum Beginn der Versicherungspflicht am 1. April 2007 – vor allem aber durch relativ hohe Prämien und Karenzzeiten in der PKV. Davon betroffen sei gerade „eine zentrale Risikogruppe für Nichtversicherte, nämlich die so genannten kleinen Selbständigen ohne vormaligen gesetzlichen Krankenversicherungsschutz“, betonen die Wissenschaftler. Andererseits melden die gesetzlichen Krankenkassen bereits Beitragsausfälle in Millionenhöhe durch säumige Neu-Versicherte. Weil ein Aufnahmeanspruch besteht und Kündigungen wegen Beitragsrückständen kaum möglich sind, werden „individuelle Optimierungskalküle“ auf Kosten der Versichertengemeinschaft attraktiver: So könnten manche Nichtversicherte erst dann Versicherungsschutz suchen, wenn sie gesundheitliche Beschwerden haben – oder freiwillig Versicherte die Beitragszahlungen einstellen, wenn es finanziell eng wird.

In den Niederlanden und der Schweiz gilt die Versicherungspflicht schon länger. Auch dort hat die an sich sinnvolle Reform Nebenwirkungen offenbart, zeigen die Forscher. In den Niederlanden wurde die Einhaltung der Anfang 2006 eingeführten Versicherungspflicht zunächst nicht überprüft – so wenig wie derzeit in Deutschland. Im Jahr 2007 stagnierte die Zahl der Nichtversicherten während die der säumigen Versicherten deutlich wuchs. Dabei spielte nach Analyse von Greß, Walendzik und Wasem vor allem ein weiterer Faktor eine wichtige Rolle: Seit der Gesundheitsreform 2006 müssen die niederländischen Versicherten die Hälfte ihrer Beiträge in Form einer einkommensunabhängigen Pauschalprämie bezahlen – zuvor waren es lediglich 20 Prozent. „Durch die Ausweitung des einkommensunabhängigen Beitragsanteils scheinen – trotz paralleler Einführung eines steuerfinanzierten Zuschusses – insbesondere Personen mit niedrigem Einkommen finanziell überfordert zu werden“, schreiben die Gesundheitsökonomen.

In der Schweiz wird die seit 1996 geltende Versicherungspflicht hingegen streng überprüft. Gemeinden gleichen Melderegister und Daten der Krankenkasse ab, Versicherungsunwillige können zwangsweise versichert werden. Formaljuristisch gibt es daher keine Eidgenossen ohne Versicherungsschutz. Doch tatsächlich ist das Problem auch in der Schweiz eher verschoben als vollständig gelöst: Eine wachsende Zahl von Versicherten unterliegen der so genannten „Leistungssistierung“: Weil sie mit ihren Beiträgen im Rückstand sind, haben sie keinerlei Anspruch auf Versicherungsleistungen, ein Zwangsvollstreckungsverfahren läuft. Erst wenn darin offiziell festgestellt wird, dass die säumigen Versicherten zahlungsunfähig sind, springt der Staat bei den Versicherungsprämien ein. Bis dahin können acht bis 24 Monate vergehen.

Auf Basis der Erfahrungen im In- und Ausland sehen die Gesundheitsökonomen aus Essen und Fulda zwei zentrale Ansatzpunkte, um die Versicherungspflicht in Deutschland effektiver zu machen:

– Weiterer Abbau von Barrieren. So sollte in der GKV auf die Nachforderung rückständiger Beiträge seit Beginn der Versicherungspflicht verzichtet werden. In der PKV befürworten die Wissenschaftler für den Basistarif ein gesetzliches Verbot von Wartezeiten, bis der Versicherungsschutz gilt.

– Konsequente Überwachung der Versicherungspflicht, etwa durch einen Abgleich von Meldedaten und Versichertenlisten. Als ultima ratio müsse die kontrollierende Behörde die Möglichkeit zur Zwangsversicherung haben.

Auch säumige Versicherte müssen nach Analyse der Wissenschaftler mit Sanktionen rechnen. Diese dürften aber nicht dazu führen, dass der Versicherungsschutz komplett verloren geht. Die nach dem Gesundheitsreformgesetz der Großen Koalition bereits geltende Regelung sehen die Forscher als „sachgerechten Kompromiss“: Das Gesetz sieht vor, dass bei fortlaufendem Beitragsverzug das Versicherungsverhältnis ruht, Patienten mit akuten Schmerzen oder in Notfällen aber auf Kassenkosten behandelt werden.