TRILOGY-ACS-Studie: Clopidogrel und Prasugrel gleich gut

Auf dem Europäischen Kardiologenkongress in München wurden die Daten der gleichzeitig im New England Journal of Medicine publizierten TRILOGY-ACS-Studie präsentiert, die die Gerinnungshemmer Clopidogrel und Prasugrel in einem Kollektiv von Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne Hebung der ST-Strecke verglich, bei denen keine interventionelle Revaskularisation (Wiederherstellung des Blutflusses) vorgenommen wurde.

Dies ist insofern eine besondere Population, als Patienten nach Revaskularisation im Allgemeinen ein besseres Outcome haben, gleichzeitig aber gerade bei älteren Patienten mit ungünstiger Prognose eher auf eine Intervention im Katheterlabor verzichtet wird – unter anderem wegen des Risikos der Kontrastmittel-Unverträglichkeit.

„Rund 40 bis 60 Prozent der Patienten mit Nicht-STEMI-Infarkt werden keiner Revaskularisierung zugeführt. Diese Patienten haben etwa das doppelte Risiko eines weiteren ischämischen Events, sind in den neueren Studien jedoch unterrepräsentiert“, so Studien-Erstautor Prof. Dr. Matthew Roe (Duke University, USA). So wurde ein Vergleich von Clopidogrel und Prasugrel bislang nur bei Patienten nach Revaskularisation durchgeführt (TRITON-Studie).

TRILOGY-ACS war eine doppelblinde, randomisierte Studie mit insgesamt mehr als 9000 Patienten (966 Zentren aus 52 Ländern) und einer Beobachtungszeit von bis zu 30 Monaten. Die Teilnehmer erhielten entweder 75 mg Clopidogrel oder 10 mg Prasugrel täglich, zusätzlich zu Aspirin. Bei Personen mit weniger als 60 kg Körpergewicht wurde die Prasugrel-Dosis auf 5 mg reduziert.

Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen

Die Ergebnisse überraschten die Autoren, wie der Vorsitzende des Studienkomitees, Prof. Dr. Magnus Ohman (Duke University) betont. TRILOGY zeigte nämlich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Weder hinsichtlich der Risikoreduktion für ischämische Events noch in Bezug auf schwere oder gar tödliche Blutungen. Im Gegensatz dazu hatte man in TRITON unter Prasugrel bessere Wirksamkeit um den Preis eines höheren Blutungsrisikos gesehen. Prof. Ohman: „TRILOGY war als Fortsetzung von TRITON gedacht. Wir wollten zeigen, dass Prasugrel auch bei Patienten, die nicht interventionell versorgt wurden, genauso gut wirkt.“
In dieser Population lagen die beiden Plättchen-Inhibitoren gleichauf. In der Gruppe der Patienten unter 75 Jahren trat der primäre Endpunkt bei 13,9 Prozent in der Prasugrel- und 16,0 Prozent in der Clopidogrel-Gruppe auf (HR 091; 95 % CI 0,79-1,05; P = 0,21). In der Gesamtpopulation der Studie (9326 Patienten, davon 2083 über 75 Jahre) wurden ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden. Allerdings gab es eine weitere Überraschung: Bei Patienten unter 75 Jahren wurde nach zwölf Monaten unter Prasugrel ein Trend zu weniger ischämischen Events beobachtet. Eine Erklärung für diesen verzögerten Effekt haben die Autoren nicht. Wiederholte ischämische Ereignisse waren unter Prasugrel – besonders nach zwölf Monaten – seltener. Es wurde kein Zusammenhang zwischen Prasugrel-Behandlung und erhöhter Tumorinzidenz gefunden. Prof. Roe: „Wir haben unser Studienziel nicht erreicht, aber wir haben gezeigt, dass es hinsichtlich schwerer Blutungskomplikationen keine signifikanten Unterschiede zwischen Clopidogrel und Prasugrel gibt, und wir haben einige interessante Entdeckungen gemacht, die weiterer Untersuchungen bedürfen.“

Studien-Mitautor Prof. Kurt Huber: In den rezenten ESC-Guidelines festgehaltene Indikationen sind weiterhin gültig

„Die Studie, die mit besonders hoher Qualität (nur 0,2 % Dropout-Rate) und über einen besonders langen Zeitraum durchgeführt wurde, zeigt einerseits, dass Prasugrel bei konservativ medikamentös behandelten ACS-Patienten keinen Vorteil hinsichtlich der Reduktion ischämischer Ereignisse, aber auch keinen Nachteil hinsichtlich erhöhter schwerer Blutungskomplikationen in sich birgt“, so Studien-Mitautor Prof. Dr. Kurt Huber (Wilhelminenspital, Wien, AT; Vorsitzender des ESC-Pressekomitees). „Somit sind die bisherigen, in den rezenten ESC-Guidelines festgehaltenen Indikationen weiterhin gültig, das heißt, Prasugrel-Gabe bei Patienten ohne ST-Streckenhebung bei bekannter Anatomie und geplanter Intervention sowie Verwendung in der primär PCI bei St-Hebungsinfarkt.“
Nach einem akuten Koronarsyndrom („Herzinfarkt“ mit oder ohne Hebung der ST-Strecke im EKG) ist eine Beeinflussung der Blutgerinnung durch Hemmung der Aggregation von Thrombozyten Standard. Diese erfolgt unabhängig davon, ob eine interventionelle Versorgung des verschlossenen Herzkranzgefäßes mittels Herzkatheter vorgenommen wird. Zur Plättchen-Hemmung stehen unterschiedliche Substanzen zur Verfügung, die mittlerweile in einer Reihe von Studien in unterschiedlichen Populationen verglichen wurden.

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