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Strategien gegen die Nebenwirkungen neuer MS-Therapien

10.09.2009
Bochumer Neurologen im New England Journal of Medicine

Blutwäsche gegen schwere Infektionen

Die Kehrseite neuer Immuntherapien gegen Multiple Sklerose (MS) sind u.a. schwere Infektionen, die tödlich verlaufen können. So öffnet die Behandlung mit Natalizumab, das die Immunantwort herabsetzt, der progressiven multifokalen Leukencephalopathie (PML), einer schweren Gehirnentzündung, die Tür. Als Gegenstrategie setzten Prof. Dr. Ralf Gold (RUB-Klinik für Neurologie, St. Josef Hospital) und Dr. Werner Wenning (Ortenau-Klinikum Offenburg-Gengebach) auf eine Blutwäsche, um den Wirkstoff zu entfernen und die Immunantwort wieder zu stärken.

Über ihre erfolgreiche Behandlungsstrategie berichten sie in der aktuellen Ausgabe des New England Journal of Medicine.

Zerstörerische Wirkung weißer Blutzellen unterbinden

Natalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der in der EU seit 2006 für die Behandlung von schwerer, schubförmiger MS zugelassen ist. Der Antikörper bindet an bestimmte Strukturen auf der Oberfläche von weißen Blutkörperchen und hindert sie so an ihrer Wanderung durch die Gefäßwand in entzündetes Gewebe. So unterbindet der Wirkstoff die zerstörerische Wirkung der weißen Blutzellen, die sich bei MS gegen die Isolierschicht der Nervenfaserbahnen richtet. Da die weißen Blutkörperchen eigentlich der Vernichtung schädlicher Fremdkörper wie Viren oder Bakterien dienen, muss man so allerdings auch eine Schwächung der Immunabwehr in Kauf nehmen.

Enttäuschte Hoffnung: Auch Monotherapie ist nicht ungefährlich

Schon in klinischen Studien hatte Natalizumab bei zwei MS-Patienten zu progressiver multifokaler Leukencephalopathie (PML) geführt. Diese schwere Gehirninfektion wird durch das JC-Virus ausgelöst, das 80 Prozent aller Erwachsenen im Körper tragen, wobei es normalerweise durch das Immunsystem in Schach gehalten wird. Weniger Erfahrene können die Symptome einer PML mit einem MS-Schub verwechseln. "Da die beiden betroffenen Patienten allerdings zeitglich mit dem ebenfalls immunwirksamen Interferon Beta behandelt wurden, bestand die begründete Hoffnung, dass die Monotherapie relativ gefahrlos sei", erklärt Prof. Gold. Zudem hat die Hersteller-Firma BiogenIdec zu Beginn der Zulassung im Sommer 2006 jeweils länderspezifisch umfassende Vorbereitungsseminare angeboten, in denen auch Vorsichts- und Therapiemaßnahmen erörtert wurden. Im Juli 2008 wurde dann fast gleichzeitig bei einem deutschen und einem schwedischen MS-Patienten eine PML diagnostiziert, nach 14 bzw. 16 Monaten Natalizumab-Therapie.

Behandlung in Offenburg, Steuerung in Bochum

Die Behandlungsstrategien gegen die Infektion sind Inhalt der beiden Arbeiten, die von den deutschen und schwedischen Autoren zeitgleich zur Publikation eingereicht wurden. Der deutsche Patient wurde bei Dr. Werner Wenning in Offenburg behandelt, die Therapie von Prof. Gold aus Bochum gesteuert.

Blutwäsche entfernt den Wirkstoff

Ziel der Therapie war die Wiederherstellung des körpereigenen Immunsystems des Patienten, das das JC-Virus bekämpfen sollte. Dazu mussten die Mediziner den Wirkstoff Natalizumab möglichst aus dem Körper des Patienten entfernen. Natalizumab zirkuliert sehr lange im Körper: Erst nach durchschnittlich 16 Tagen reduziert sich der Wirkstoffspiegel um etwa die Hälfte. Die Bochumer und Offenburger Forscher entschieden sich daher für eine Blutwäsche. Spätere Messungen zeigten, dass der Medikamentenspiegel innerhalb einer Woche von 10,8 µg/ml auf unter 0,25 µg/ml reduziert wurde. Parallel verbesserten sich die Symptome vorübergehend. Vier Wochen später trat dann eine sekundäre Verschlechterung auf, die mit der Zunahme von motorischen Ausfällen sowie einer Bewusstseinstrübung einherging. In diesem Stadium der wiedererwachenden Immunantwort (IRIS = immune reconstitution inflammatory syndrome) wird das Virus im Gehirn durch Immunzellen (zytotoxische Lymphozyten) eliminiert. Dies führt zum Tod der virusinfizierten Oligodendrozyten, bestimmter Stützzellen des Gehirns, die für die Isolierung der Nervenzellverbindungen sorgen. Der Patient benötigte vier Wochen Intensivmedizin einschließlich Beatmung und künstlicher Ernährung, bis er dann in die Anschlussrehabilitation verlegt werden konnte. Die therapeutischen Maßnahmen werden im New England Journal of Medicine ausführlich beschrieben und diskutiert.

Neurologen müssen den Umgang mit neuen Nebenwirkungen kennen

"Neue MS-Medikamente haben uns leider neue, manchmal zum Tode führende Nebenwirkungen beschert", sagt Prof. Gold. "Momentan steht Natalizumab weltweit im Mittelpunkt des Interesses, aber bald werden vielleicht andere wie Alemtuzumab oder anti-CD20-Antikörper folgen. Deshalb ist es wichtig, dass die behandelnden Neurologen mit den Komplikationen und deren Behandlung sehr gut vertraut sind. Vielleicht wird uns die Zukunft ein 'therapeutisches Navigieren' durch moderne Immuntherapien bringen, mit Zyklen von Eskalation und Deeskalation in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität."

Titelaufnahmen

Werner Wenning, Aiden Aghikia, Jörg Laubenberger, David B. Clifford, Peter F. Behrens, Andrew Chan, Ralf Gold: Treatment of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Associated with Natalizumab. In: N Engl J Med 361; 11, p. 1075-1080, 10.9.2009, http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/11/1075

Linker RA, Kieseier BC, Gold R. Identification and development of new therapeutics for multiple sclerosis. Trends Pharmacol Sci 2008; 29: 558-565

Weitere Informationen

Prof. Dr. Ralf Gold, Neurologische Klinik der Ruhr-Universität Bochum im St. Josef-Hospital, Gudrunstraße 56, 44791 Bochum, Tel.: 0234/509-2410, Fax: 0234/509-2414, E-Mail: ralf.gold@rub.de

Redaktion: Meike Drießen

Dr. Josef König | idw
Weitere Informationen:
http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/11/1075
http://www.ruhr-uni-bochum.de/

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