Ist der Gesundheitsfonds ein trojanisches Pferd?

Die Herausforderungen in den gesetzlichen und privaten Krankenkassen durch die geplante Einführung eines Gesundheitsfonds bestimmte die Diskussionen der rund hundert Teilnehmer auf der Handelsblatt Konferenz „Aufbruch in ein neues Gesundheitssystem“ (31. August bis 1. September 2006, Bonn). Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder (Bundesministerium für Gesundheit) ging auf die Eckpunkte des Gesetzentwurfes zur Gesundheitsreform ein und erinnerte an das erste Ziel der großen Koalition, den Haushalt zu konsolidieren. Auch wenn innerhalb der Koalition sehr unterschiedliche Auffassungen zur Gesundheitsreform bestanden hätten, werde das neue Gesetz bereits zum 1. Januar 2007 in Kraft treten. Wegen der schlechten Versorgungsqualität, der ineffektiven Nutzung der Ressourcen sowie der demografischen Herausforderungen und den schnelleren Innovationszyklen sei die Strukturreform unumgänglich.

Reform für mehr Wettbewerb

„Ein zentraler Punkt ist die Sicherstellung der Versorgung und die zukünftige Sicherstellung des Versicherungsschutz für alle“, stellte Schröder fest und sagte weiter: „Das ist eine Reform, durch die es keine Einschnitte in der Versorgung gibt“. Die geplante Reform sei eine Weichenstellung zur Beteiligung aller durch eine Steuerfinanzierung. Die Zuschüsse würden zwar zunächst eingeschränkt, aber die Perspektive für eine zunehmende Steuerfinanzierung sei eröffnet, erläuterte der Staatsekretär. Die geplante Reform fördere den Wettbewerb unter den Kassen und führe zu den notwendigen Kassen-Fusionen. „Es gibt immer noch beharrende Kräfte, die nicht bemerken, dass sie durch ihr eigenes Verhalten die Situation noch weiter verschlimmern“, kritisierte er. Er vertraue auf die Effekte des Wettbewerbs und lobte die Möglichkeit von Kollektivverträgen zu Individualverträgen zu kommen. Die weitere Öffnung der Krankenhäuser bewertete Schröder als einen Schritt zu mehr Patientenorientierung.

Basistarif in der PKV
Die Krankenkassen forderte der Staatsekretär auf, die neuen ökonomischen Anreize, den Wettbewerb und die neue Handlungsmöglichkeiten als Chance zu nutzen. Die PKV sollte nicht abgelöst werden. Die geplante Portabilität der Altersrückstellungen würde lediglich die Konsumsouveränität gewährleisten. Angesichts der wachsenden Zahl von bereits heute 400.000 Nichtversicherten stellte sich Schröder hinter die Einführung eines Basistarifs in der PKV. Positiv bewertete er, dass Leistungen transparenter und flexibler würden, ein neues Honorarsystem für Ärzte eingeführt und der Präventionsgedanke durch die Verbesserungen der palliativen Medizin gestärkt werde. Die Reform gebe bereits deutliche Signale für eine alternde Gesellschaft, betonte er.

Keine Mammut-Behörde erforderlich

Zum geplanten neuen Finanzierungssystem durch den Gesundheitsfonds stellte Schröder fest, dass dieser nicht von einer Mammut-Behörde verwaltet werden müsste, sondern ein Referat ausreichen werde. Als Argumente für den Fonds nannte er den Risikostrukturausgleich, das Ende der Geber- und Nehmerkassen und die vollständige Realisierung eines Finanzkraftausgleichs. Der Fonds ermögliche eine erheblich höhere Transparenz. Kritisch beurteilte Schröder allerdings den Schuldenstand der Kassen. Der Entschuldungsplan der Kassen schließe alle Kreditformen mit ein und die Kassen sollten ehrlich mit sich selbst sein. Schröder merkte an, dass die Kassen unter Bundesaufsicht bereits konsolidiert, die Kassen unter Länderaufsicht aber weiter verschuldet seien. Die Einführung des Fonds zöge ein leistungsorientiertes Verhalten der GKV nach sich. Bei der langfristig geplanten Erhöhung des Bundeszuschusses für den Fonds, werde dann auch die Abkopplung der Kassenbeiträge von den Lohnkosten erreicht.

Gesundheit kostet 240 Milliarden Euro

Die Notwendigkeit der Abkopplung der Gesundheitskosten von den Arbeitskosten betonte der Vorsitzende des Sozialbeirats der Bundesregierung und Vorsitzende des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung Prof. Dr. Dr. h.c. Bert Rürup (TU Darmstadt). Er stellte zunächst fest, dass alle lohnzentrierten Sozialversicherungen unter Druck geraten sind. Als Gründe nannte er die Digitalisierung von Arbeit, die Globalisierung und die demografische Entwicklung. Ökonomisch seien steigende Gesundheitsausgaben an sich kein Problem, betonte er. Problematisch sei dies dann, wenn die Ausgaben durch Wettbewerbs- und Qualitätsmangel oder durch falsche Anreizstrukturen steigen und die Art der Finanzierung einen Druck auf die Arbeitskosten ausüben. Rürup räumte ein, dass trotz der Wiedervereinigung, der Alterung der Gesellschaft und des medizin-technischen Fortschritts die Leistungsausgaben der gesetzlichen Kassen im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt seit etwa 30 Jahren gleich geblieben seien. Allerdings sei im gleichen Zeitraum der Kassenbeitrag von 9 Prozent auf 14,2 Prozent gestiegen. Die Erosion bei der Beitragsgrundlage durch Arbeitslosigkeit und Frühverrentung sei nicht spurlos an den Beitragsgrundlagen vorübergegangen und habe zu dieser starken Zunahme der Beitragssätze und damit auch der Arbeitskosten geführt.

Finanzierung sollte im Fokus

Die Reform der Finanzierung im Sinne einer Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Arbeitskosten müsse darum im Fokus einer Gesundheitsreform stehen. „Gegenwärtig ist dies leider nicht der Fall und schon im Gesundheitsmodernisierungsgesetz hat man dieses Problem umgangen“, kritisierte Rürup. Eine Umfinanzierung bzw. eine steuerliche Kofinanzierung könne ein Weg sein. Steuerzuschüsse könnten aber nicht nach Gutherrenart verteilt werden. Rürup erinnerte daran, dass ein Sozialbeitrag immer ein Entgelt mit einem Gegenleistungsbezug sei und damit auch einen Preischarakter habe. Wenn über den Beitrag allerdings versicherungsfremde Leistungen finanziert und gesamtgesellschaftliche Aufgaben übernommen würden, nehme der Beitrag den Charakter einer Steuer an. „Eine Steuer ist eine Zwangsabgabe ohne Anspruch auf Gegenleistung.“ Der Wirtschaftsweise erinnerte auch daran, dass vor 30 Jahren die Gesamtabgaben zu 70 Prozent aus Steuern und zu 30 Prozent aus Sozialabgaben bestanden hätten. Heute läge das Verhältnis aber bei 55 zu 45 Prozent. Die relative niedrige Steuerquote korrespondiere so mit einer hohen Sozialabgabenquote. Wenn nun die Kinderkrankenversicherung als gesamtgesellschaftliche Aufgabe betrachtet wird und über Steuern finanziert werde, steige die gesamtwirtschaftliche Steuerlast eigentlich nicht. Vielmehr werde eine implizite Steuer durch eine explizite Steuer ersetzt. Bei einer vollen Steuerfinanzierung der Kinderversicherung, wäre ökonomisch eine Erhöhung der Umsatzsteuer richtig und die Krankenkassenbeiträge könnten um 1,5 Prozentpunkte gesenkt werden.

Mit Blick auf die Beschäftigungseffekte von erhöhten Sozialabgaben kritisierte Rürup, dass früher beschlossene Steuerzuschüsse aus dem Gesundheitssystem genommen und dafür Beiträge erhöht werden. Diese dienen der Sanierung des Haushalts nicht aber der ordnungspolitisch korrekten Finanzierung von versicherungsfremden Leistungen. Auf der Ausgaben-Seite sei vieles richtig gemacht worden, eine strukturelle Einnahmensteuerung sei aber nicht erreicht worden. „Die Abkopplung der Arbeitskosten ist nicht erreicht worden und darum ist die Halbwertzeit dieser Reform auch überschaubar“, schloss Rürup.

Innovationen sollten aus den Kassen kommen

Der „geistige Vater“ des Fondsmodell, Prof. Dr. Wolfram F. Richter (Universität Dortmund), stellte dem Plenum der Handelsblatt Konferenz die Ausgangslage und Ziele des geplanten Gesundheitsfonds vor. Richter erinnerte an den Reformbedarf und verwies auf die ungerechte Finanzierung der Gesundheitsausgaben, ihre negativen Beschäftigungswirkungen und die im internationalen Vergleich ungünstige Nutzen-Kosten-Relation des deutschen Gesundheitswesens. Die Finanzierungsgerechtigkeit und die Abkopplung der Gesundheitskosten von den Arbeitskosten seien dabei wichtige Reformziele, aber: „Das deutsche Gesundheitssystem leidet in erster Linie an zu geringen Anreizen, die Kosten in Einklang mit dem Nutzen zu bringen“. Nachhaltige Fortschritte seien nur dann zu erwarten, wenn es gelänge, den Wettbewerb der Kassen um eine kostengünstigere Leistungserbringung zu intensivieren. Bis jetzt seien Kosten senkende Maßnahmen immer durch den Staat initiiert worden und weniger durch Wettbewerb zwischen den Kassen, stellte Richter fest. Die Crux der einkommensabhängigen Beitragsbemessung sei, dass sie über einen Risikostrukturausgleich hinaus einen Finanzkraftausgleich notwendig mache. Dieser schwäche den Anreiz für die Kassen, Versicherungstarife zu konzipieren, die Leistungen im Bereich des medizinisch nicht Notwendigen einschränken. Für einen funktionierenden Wettbewerb seien einkommensunabhängige Prämien unabdingbar. „Die lohnabhängigen Beiträge lähmen die Kassen, über Effizienz steigernde Systeminnovationen nachzudenken“, betonte Richter.

Die geplante Einführung des Gesundheitsfonds ermögliche einen Kassenwettbewerb ohne Finanzkraftausgleich bei gleichzeitigem Festhalten an der herkömmlichen, lohnbezogenen Verbeitragung. Defizite müssten die Kassen in Zukunft durch prozentuale oder pauschale Zusatzbeiträge von Ihren Mitgliedern einfordern, und Überschüsse dürften sogar an die Mitglieder ausgeschüttet werden. Richter erwartet, dass die Kassen keine prozentualen, sondern nur pauschale Zusatzbeiträge erheben. Zudem werde der Wettbewerb die Kassen anregen, Überschüsse zu erwirtschaften und bei der medizinischen Versorgung neue Wege zu suchen. Er rechnet damit, dass der Wettbewerb die Kassen zwingt, alles, was medizinisch nicht notwendig ist, über Zusatzversicherungen anzubieten. Wenn die Kassen stärker auf die Kosten achten, werden sich langfristig auch positive Auswirkungen auf dem Arbeitsmarkt einstellen, stellte Richter fest und sprach sich für einen Systemgrenzen überwindenden Wettbewerb von GKV und PKV aus. Der Wettbewerb könne gleichwohl nur dann richtig funktionieren, wenn der existierende Risikostrukturausgleich zuvor zu einen morbiditätsorientierten RSA ausgebaut worden sei.

Der Ökonom erinnerte weiter an die geplante zweite Reformstufe seines Fondsmodells. Hier sei eine Auflösung des Gesundheitsfonds geplant beziehungsweise dessen Eingliederung in den Bundeshaushalt. Diese Eingliederung rechtfertige sich durch den ökonomischen Steuercharakter der Gesundheitsbeiträge. Auf der zweiten Reformstufe würde so die lohnbezogene Verbeitragung in den Einkommensteuertarif integriert werden. Richter verdeutlichte, dass die Umverteilung der lohnbezogenen Verbeitragung nur mangelhaft auf die einkommensteuerliche Umverteilung abgestimmt sei. Insofern gebe es auch hier dringenden Reformbedarf, wie er insbesondere von den Vertretern der Bürgerversicherung gesehen wird.

Gesundheitsreform in den Niederlanden

Einen Vergleich zwischen der im Frühjahr 2006 in den Niederlanden umgesetzten Gesundheitsreform mit der geplanten deutschen Reform stellte Prof. Dr. Jürgen Wasem (Universität Duisburg-Essen) an. Die Aufteilung in eine PKV und GKV sei in den Niederlanden bei einer gleichzeitigen Versicherungspflicht für die Bevölkerung aufgehoben worden. „Der holländische Weg ist ein einheitliches System mit einer Privatisierung der Krankenkassen und Neuausbalancierung der Finanzströme“, stellte er fest. Da auch bei dem westlichen Nachbarn alle Beiträge in einen Fonds fließen, könne das holländische Fondsmodell als Blaupause für den deutschen Gesundheitsfonds betrachtet werden. Auch wenn man die Systeme nicht eins zu eins miteinander vergleichen könne, so zeige aber die niederländische Erfahrung, dass ein Gesundheitsfonds nicht unweigerlich in eine Staatsversicherung münden müsse, sondern durchaus die Chance für mehr Wettbewerb unter den Kassen eröffnen könne.

Basistarif: Pro und Contra

Aus Sicht der GKV kommentierte der Vorsitzende des Vorstand der Gmünder Ersatzkasse, Dieter Hebel, die geplante Gesundheitsreform und lobte die Erweiterung des Wettbewerbs zwischen PKV und GKV durch die Einführung eines Basistarifs in den privaten Kassen. Hier zeige sich, wer die besseren Konzepte habe. Hebel erinnert an die Staatsaufgabe, die die gesetzlichen Krankenkassen innehaben und stellte die Frage, ob Spartarife wirklich im Sinne der Politik sein könnten. Die Übertragung des Beitragseinzugs an den Gesundheitsfonds beurteilte Hebel als wenig effektiv. „Der Fonds kann die Beiträge weder schneller noch vollständiger einziehen, als die Krankenkasse heute“, stellte er fest. 94 Prozent der Beiträge würden bereits heute in den Risikostrukturausgleich fließen und nur sechs Prozent verblieben den Kassen als Unternehmen. Da nun hundert Prozent der Beiträge in den Fonds fließen werden, stelle sich für die Kassen die Frage nach der Finanzierung der Verwaltung. Kritisch beurteilte Hebel auch, ob ein Zusatzbeitrag den geforderten Wettbewerb stimulieren würden.

Kritisch beurteilte Dr. Volker Leienbach (Verband der privaten Krankenversicherungen e. V.) die geplante Reform. „Es ist ein Gesetz zu mehr Staat und Zentralisierung“, sagte er. Weder eine Absenkung der Lohnnebenkosten, noch Nachhaltigkeit und Zukunftsfähigkeit würden durch diese Reform erreicht. Die Einführung des Gesundheitsfonds sei für ihn ein Instrument zur Aufhebung der Selbstverwaltung. Ohne die Herausnahme der Tabaksteuer aus dem Gesundheitsetat wären bis 2009 4,3 Milliarden Euro in den Etat geflossen. Durch die Reform würden lediglich drei Milliarden Euro Steuern in die Gesundheit fließen, stellte Leienbach fest. Die verhältnismäßig kleine Gruppe der Nichtversicherten als Anlass für einen Systemwechsel zu benutzen, beurteilte er ebenso kritisch. Die Einführung eines Basistarifs für Nichtversicherte sei ungerecht gegenüber den Versicherten, die ihre Beiträge bezahlen würden. „Wir brauchen einen schlanken Rückkehrer-Tarif, der nicht dazu einlädt, die anderen Versicherten bluten zu lassen“, sagte er. Problematisch sei auch die Portabilität der Altersrückstellungen, deren Wert Ende 2005 88 Milliarden Euro betragen habe. Die Rückstellungen würden in der PKV gebildet, um die Beiträge im Alter stabilisieren zu können. Sie habe ausschließlich einen kollektiven Charakter. Eine individuelle Zurechenbarkeit ist dabei nicht möglich. Beim Wechsel der Versicherung müsse nach den Vorstellungen der großen Koalition nun aber eine Umwandlung von kollektivem in individuelles Eigentum möglich sein. „Dies ist versicherungsmathematisch und juristisch gar nicht möglich“, stellte Leienbach fest. Lediglich in einem neu aufzulegenden, standardisierten Tarif und mittels Poolausgleich ließe sich erreichen, das Versicherte ihre Anrechte an den Alterrückstellungen bei Unternehmenswechsel behalten.

Kleine Fortschritte

Die frühere Staatsministerin und stellvertretende SPD-Landtagsfraktionsvorsitzende NRW, Birgit Fischer zeigte sich auch nicht zufrieden mit dem Kompromiss der Regierung zur Gesundheitsreform. Es sei nur ein „winziger und kurzfristiger Einstieg“ in die Stabilisierung der Einnahmensituation und in die Steuerfinanzierung gelungen. Fortschritte machte Fischer bei der Optimierung und Versorgung und der Qualität aus, die Stärkung des Solidaritätssystem sei aber auch nur minimal voran gekommen. Fischer verwies darauf, dass trotz des zögerlichen Herantretens an die Reformziele, tiefgreifende Veränderungen durch den Fonds, die Neuorganisation der Kassenverbände und den gemeinsamen Bundesausschuss erfolgt seien, die je nach Ausgestaltung aber erhebliche Verwerfungen zu Lasten der Kassen und Versicherten zur Folge hätten. Die grundsätzliche Systemfrage nach Bürgerversicherung oder Kopfpauschale sei weiterhin offen, sagte die frühere NRW-Ministerin weiter. „Der Fonds produziert Risiken ohne Problemlösungen, denn die Prämien der Kassen werden zum Ventil für alle denkbaren Finanzprobleme.“ Laut einer AOK-Studie würden bereits mit einer Zusatzprämie von 10 Euro bei 60 Prozent der Versicherten die Ein-Prozent-Hürde überschritten und so seien die Kassen langfristig gezwungen, ihre Leistungen zu reduzieren. Sie stellte fest: „Es fehlt ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“. Da die Kassen sehr erfolgreich auch andere Sozialbeiträge einziehen würden, stellte Fischer den geplanten zentralen Einzug in Frage und schlug stattdessen einen weniger bürokratischen virtuellen Fonds vor.

Die Stärkung der Eigenverantwortung, die Leistungsrücknahme bei kosmetischen Behandlungen sowie sie Stärkung der Prävention lobte der Vorsitzende des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Dr. Leonhard Hansen. Die Erwartungen der Ärzte an eine Entbürokratisierung und Honorarreform seien allerdings enttäuscht worden. Hansen kündigte an, dass auf Basis dieses Entwurfs die Ärzte bereits im Herbst wieder protestieren und Praxen geschlossen würden. Auch wenn die GKV die Basis der Praxen wären, so seien Investitionen in die Praxen schon heute nur durch die PKV-Leistungen möglich. Hansen erinnerte daran, dass die Kassenärztliche Vereinigung immer ein Garant für die Versorgungssicherheit gewesen ist und sich die KV bei der Diskussion um die Einzelverträge gerne dem Wettbewerb stelle.

Reform wird kommen

Zum Auftakt der Podiumsdiskussion stellte Bert Rürup fest, dass die große Koalition zum Erfolg verdammt sei und darum die Reform in jedem Fall umgesetzt werde. Er fragte die Diskussionsteilnehmer, welcher Punkt für Sie völlig unakzeptabel sei. Volker Leienbach nannte die Portabilität für Bestandsversicherte, insbesondere auch beim Wechsel in die GKV unhaltbar. Die Einführung einer zentralen Beitragseinzugsbehörde war für Dieter Hebbel der wunde Punkt der Reform. Leonhard Hansen sprach sich gegen die Beibehaltung der Budgetierung aus und für Jürgen Wasem spielte der Zeitplan der Umsetzung der Reform mit dem Risikostrukturausgleich sowie die Portabilität in der PKV eine entscheidende Rolle. Richter sprach sich für mehr Liberalität in der Vergütung aus und Birgit Fischer für einen virtuellen Fonds und den weiteren Beitragseinzug durch die Kassen.

Die Zukunft der PKV, die mehr und anders sei als das derzeitig dominierende Geschäftsmodell der substitutiven Vollversicherung, sah Rürup durch die Reform nicht existenziell gefährdet. Der Basistarif stelle das Geschäftsmodell der PKV nicht gänzlich in Frage, das Modell müsse aber weiter entwickelt werden. Über die notwendige zeitgleiche Umsetzung der Risikostrukturausgleichs mit dem Gesundheitsfonds, zeigte sich das Podium einig. Rürup sprach sich gegen Kürzungen des Leistungskatalogs der Kassen aus. Die Möglichkeit bestimmte Risiken privat absichern zu müssen, führe letztendlich zu einem System mit mehreren Kopfpauschalen, die sozial nicht abgefedert seien. Richter verteidigte dagegen die Idee des Fonds, auch Leistungskürzungen durchsetzten zu können und so die Profitabilität der Kassen zu erhöhen und Beiträge zurückerstatten zu können. Die Beitragsrückgewähr beurteilte Rürup allerdings als einen schlechten Weg, Anreize zu schaffen, um das Verhalten der Menschen zu ändern. Mehr Eigenverantwortung könne eben durch Zuzahlungen erreicht werden

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Dr. phil. Nadja Thomas
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