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Die wichtigsten Fragen zu Herzklappenfehlern

21.10.2004


Interview mit Prof. Dr. med. Thomas Meinertz, Direktor der Medizinischen Klinik III, Herzzentrum, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf



Wie entdeckt man einen Herzklappenfehler?


Prof. Meinertz: Oft durch Zufall, zum Beispiel bei Untersuchungen bei der Schulaufnahme, beim Eintritt in den Beruf, bei der regulären Untersuchung beim behandelnden Arzt. Klappenfehler führen zu typischen Herzgeräuschen. Allerdings ist die Kunst des Abhörens durch die technischen Diagnoseverfahren etwas in Vergessenheit geraten. Heute beherrscht diese Kunst meist nur noch der Fachmann, der Kardiologe oder der kardiologisch ausgebildete Internist. So wird der Herzfehler oft erst entdeckt, wenn der Patient wegen Beschwerden wie Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Atemnot, Brustschmerz, schneller Herzschlag bei Belastung, kurzen Bewusstlosigkeiten, Oedemen, den Arzt aufsucht.


Ist es dann nicht schon ziemlich spät?

Prof. Meinertz: Bei manchen Klappenfehlern ist das sehr spät - und bei anderen relativ früh. Ein Herzklappenfehler, bei dem Beschwerden relativ früh auftreten, ist die Verengung der Mitralklappe (Mitralklappenstenose). Wenn der Patient bei einer Mitralklappenstenose Vorhofflimmern entwickelt - was häufig der Fall ist, dann führt das meist zu erheblichen Beschwerden, vor allem zu Atemnot unter körperlicher Belastung. Wenn er daraufhin gleich den Arzt aufsucht, kann man seinen Klappenfehler relativ früh erkennen. Dagegen treten bei der Verengung der Aortenklappe (Aortenstenose) Beschwerden spät auf. Da gibt es Patienten, die selbst mit einer hochgradigen Aortenstenose nahezu beschwerdefrei sind. Wenn man genau nachfragt, haben sie nach und nach ihre körperliche Aktivität reduziert, um sich unbewusst dem Herzfehler anzupassen. Nur weil sie eine Schonhaltung annehmen, empfinden sie sich als beschwerdefrei. Diesen Patienten fällt es schwer einzusehen, dass sie operiert werden müssen.


Wie entstehen Herzklappenfehler?

Prof. Meinertz: Die Entstehung der Herzklappenfehler ist ganz unterschiedlich. Zum einen gibt es angeborene Herzklappenfehler, die in den Kinder- und Jugendjahren noch keine große Bedeutung haben, aber auf Dauer zu einer schweren Veränderung der Herzklappe führen. Andere Herzklappenfehler entstehen infolge einer Entzündung der Herzklappen durch akutes, rheumatisches Fieber, durch eine bakterielle Herzklappenentzündung oder als Folge einer Herzkrankheit, z.B. als Folge eines Infarkts. Im Vordergrund stehen heute bei der hohen Lebenserwartung Klappenfehler, die auf "Verschleiß " zurückzuführen sind. Die Klappen nutzen sich im Laufe eines langen Lebens ab. Dadurch können sie sich verengen oder schlussunfähig werden.


Was kann man tun, um den Herzfehler früh genug aufzuspüren?

Prof. Meinertz: Es kommt darauf an, die eigene körperliche Leistungsfähigkeit kritisch im Auge zu behalten. Wenn die Leistungsfähigkeit deutlich abnimmt, sollte man das nicht, wie das üblicherweise geschieht, auf das Alter oder die Bronchien schieben, sondern zum Arzt gehen, damit die Ursache der Leistungsminderung gefunden wird.


Kann man, wenn der Klappenfehler entdeckt ist, die weitere Entwicklung voraussehen?

Prof. Meinertz: Nicht im Einzelfall. Doch wir wissen aus Erfahrung, dass der Prozess in der Regel langsam fortschreitet. Allerdings: In manchen Fällen geht es viel schneller, in anderen bleibt der Defekt über viele Jahre stabil. Verlassen kann man sich darauf nicht. Zum Beispiel kann eine Mitralklappeninsuffizienz (Undichtigkeit der Mitralklappe) bei einem Mitralklappenvorfall (Mitralklappenprolaps) über viele Jahre gleich bleiben, aber plötzlich verschlechtert sie sich dramatisch, wenn ein Sehnenfaden reißt. Von einem Tag auf den anderen. Auch die Aortenklappenstenose nimmt normalerweise ganz langsam über Jahre zu, aber dann gibt es - selbst im hohen Alter - Leute, bei denen von einem Jahr zum anderen sich die verkalkte Verengung erheblich verschlimmert. Deswegen sind - ist der Herzklappenfehler entdeckt - regelmäßige Kontrollen beim Kardiologen oder Internisten nötig in der Regel jedes Jahr. Wenn Beschwerden neu oder heftiger auftreten, sollte man nicht bis zum Kontrolltermin warten, sondern gleich den Arzt aufsuchen.


Auf was muss der Patient sonst noch achten?

Prof. Meinertz: Das Wichtigste ist, dass der Patient bei allen fieberhaften Infekten, die durch Bakterien bedingt sind, und bei operativen Eingriffen sofort eine Antibiotika-Therapie (Endokarditis-Prophylaxe) einleitet, um eine Entzündung der Klappe zu verhindern.


Was erreichen Medikamente?

Prof. Meinertz: Da darf man sich keinen Illusionen hingeben. Sie bessern die Beschwerden und die Druck- und Flussverhältnisse des Blutes (Hämodynamik) im Herzen und im Blutkreislauf. Das kann indirekt das Fortschreiten des Defektes bremsen, aber Medikamente beseitigen nicht das eigentliche Problem, den Klappenfehler. Eine Ausnahme: Eine medikamentöse Senkung der Blutfette, besonders des LDL-Cholesterins bei Patienten mit Aortenklappenstenosen im leichten und mittleren Stadium kann wahrscheinlich ein weiteres Fortschreiten dieser Erkrankung verhindern. Das wird zur Zeit wissenschaftlich untersucht. Man kann jedoch nicht davon ausgehen, dass eine hochgradig eingeengte, schwer verkalkte Aortenklappe mit dieser Therapie gebessert werden kann. Den Klappenfehler beseitigen kann nur der operative Eingriff.


Was für Möglichkeiten des Eingriffs gibt es?

Prof. Meinertz: Man kann die kranke Klappe wiederherstellen oder sie durch eine künstliche Klappe ersetzen. Die Wiederherstellung der Klappe ist ein entscheidender Fortschritt, in der Regel aber nur bei der Mitralklappeninsuffizienz (Undichtigkeit der Mitralklappe) möglich. Vergleichbare Erfolge gibt es bei den anderen Klappen nicht. Am ehesten noch bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz, die ja relativ selten ist. Es ist eine Rarität, dass man eine Aortenklappe wiederherstellen kann - meist nur im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff bei einer Erweiterung der Aorta. Eine weitere Möglichkeit ist die Sprengung der Mitralklappenstenose (s.S.10f.). In den meisten anderen Fällen muss die Klappe ersetzt werden.


Wann sollte man sich für eine Operation entscheiden?

Prof. Meinertz: Diese Frage ist so wichtig, dass ihr in dieser Broschüre ein ganzer Artikel gewidmet ist. Heute sollte man den Zeitpunkt so wählen, dass eine dauerhafte Schädigung des Herzens und die damit verbundene Einschränkung der Lebenserwartung vermieden werden kann. Deshalb operiert man heute sehr viel früher, als das vor Jahren der Fall war - im Einzelfall auch dann, wenn der Patient seine Beschwerden als wenig oder gar nicht belastend empfindet.


Was kann durch die Klappenoperation erreicht werden?

Prof. Meinertz: Das hängt davon ab, ob rechtzeitig operiert wurde: Einige der Schädigungen durch einen Klappenfehler wie eine Verdickung der Herzwand (Linksherzhypertrophie) oder eine leichte Vergrößerung der linken Herzkammer können sich nach einer Operation zurückbilden. Eine ausgeprägte Vergrößerung der linken Herzkammer oder eine Verminderung der Leistungsfähigkeit des Herzens sind ab einem gewissen Grad nicht mehr rückbildungsfähig. Dann kann eine Herzklappenoperation nur noch verhindern, dass der Krankheitsprozess sich verschlimmert. Eine Klappenoperation vermindert oder beseitigt die Beschwerden und verbessert die Lebenserwartung.


Gibt es eine Altersgrenze für Herzoperationen?

Prof. Meinertz: Das Operationsrisiko ist im Alter erhöht. Dies gilt besonders für Eingriffe, bei denen neben der Herzklappe auch die Herzkranzgefäße operiert werden müssen. Das ist im Alter häufig der Fall. Trotzdem gibt es keine feste Altersgrenze. Nicht das Geburtsdatum, sondern das biologische Alter, nämlich die körperliche und geistige Vitalität eines Menschen sind entscheidend. Wenn ein alter Patient durch die Klappenerkrankung in seinem Alltag eingeschränkt ist, muss er selbst entscheiden, ob er so weiterleben will oder ob er das erhöhte Operationsrisiko in Kauf nimmt, um durch einen Klappenersatz seine Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern.


Wie schnell erholt man sich nach einer Klappenoperation?

Prof. Meinertz: Langsamer als nach einer Bypassoperation. Nach einer Klappenoperation erholt sich der Herzmuskel meist erst in Monaten oder gar Jahren. Hinzu kommt, dass vor der Operation der Trainingszustand meist schlecht war. Daher beginnt man nach einer Klappenoperation zunächst mit einer geringen Belastung, die man allmählich erhöht. Je stärker die körperliche Leistungsfähigkeit vor einer Operation eingeschränkt war, desto langsamer erholt sich der Patient nach der Operation.


Kann die Operation die Leistungsfähigkeit wieder vollständig herstellen?

Prof. Meinertz: Keine künstliche Klappe ist so gut wie die natürliche Klappe des Patienten, auch die biologische nicht. Nur nach einer Rekonstruktion (Wiederherstellung) kann eine Klappe genauso gut sein wie die eigene Klappe. Bei künstlichen Klappen ist deshalb die körperliche Leistungsfähigkeit nie so optimal wie mit einer natürlichen Klappe. Deswegen sollte man mit einer Kunstklappe zwar normalen Sport, aber keinen Leistungssport ausüben, der das Herz besonders stark beansprucht.


Leistungssport ist nur für wenige interessant. Wie steht es nach einer Klappenoperation mit sportlichen Aktivitäten des Durchschnittsbürgers?

Prof. Meinertz: Nach einer gelungenen Klappenoperation kann sich der Patient erheblich belasten. Ausdauersport ist am besten: Laufen, Joggen, Radfahren, Wandern - auch Schwimmen.


Welchen Sport - wohlgemerkt von Leistungssport ist nicht die Rede - würden Sie nach einer Klappenoperation generell verbieten wollen?

Prof. Meinertz: Sportarten mit hohem Sturz- oder Verletzungsrisiko (z.B. Skiabfahrtslauf) sind wegen der Gerinnungshemmung problematisch. Sonst würde ich Sport möglichst nicht verbieten, sondern lieber sagen: "Machen Sie es, aber machen Sie es langsam. Vermeiden Sie, zu sehr unter Stress zu kommen, unbedingt gewinnen zu müssen." Tennis, Badminton und anderer Wettkampfsport verleiten den Einzelnen, an die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit zu gehen. Hier gilt es Maß zu halten.


Hängt es auch von der Persönlichkeit des Patienten ab, welchen Sport man ihm erlauben kann?

Prof. Meinertz: So ist es. Der Arzt muss die Persönlichkeit des Patienten richtig einschätzen. Ohnehin kann nur der Fachmann, der den Patienten vor und nach der Operation sieht, beurteilen, welchen Sport er treiben kann. Die meisten Patienten sind zu wenig sportlich aktiv. Aber es gibt auch das andere Extrem: ehrgeizige Patienten, die sich übernehmen. Meist unterfordern sich die Patienten nach der Klappenoperation. Sie unterschätzen, wie sehr regelmäßige Bewegung und Sport ihre Leistungsfähigkeit und ihr Wohlbefinden erhöhen können.


Auf was ist nach der Operation zu achten?

Prof. Meinertz: Regelmäßige Kontrollen sind nötig: unmittelbar nach dem Eingriff häufiger, nach drei bzw. sechs Monaten, nach einem Jahr und dann in jährlichen Abständen. Die Patienten mit einer mechanischen Herzklappe müssen dauerhaft Medikamente zur Gerinnungshemmung einnehmen (z.B. Marcumar). Alle Patienten nach einer Klappenoperation benötigen bei fieberhaften bakteriellen Infekten oder operativen Eingriffen eine Endokarditisprophylaxe, um eine Entzündung der Klappe zu vermeiden. Deswegen darf der Patient nie vergessen, dass er eine Klappenoperation hinter sich hat.


Und der Lebensstil?

Prof. Meinertz: Ein gesunder Lebensstil ist für jeden wichtig: Nichtrauchen, gesunde Ernährung, kein Übergewicht, regelmäßige Bewegung. Das gilt immer, aber besonders für jemanden, der eine Klappenerkrankung oder einen Klappenersatz hat.


Was für medizinische Fortschritte erwarten Sie in der nächsten Zeit?

Prof. Meinertz: Den medizinischen Fortschritt kann man nicht voraussagen. Neue Wege können auch Holzwege sein. Zur Zeit wird zum Beispiel erprobt, künstliche Herzklappen statt mit einer Operation über die Arterie mit Kathetertechnik ins Herz einzu-bringen. Das ist bei wenigen Patienten, bei denen man das Risiko einer Operation für zu hoch hält, schon gemacht worden. Ich bin skeptisch, ob dieser Weg erfolgversprechend ist. Dann gibt es neue Verfahren, Bioprothesen haltbarer zu machen. Ob diese Verfahren oder ob die Züchtung von Herzklappen aus körpereigenen Zellen oder die Entwicklung neuer gerinnungshemmender Medikamente einen Durchbruch bringen, wissen wir nicht. Eines ist sicher: Die intensive Forschung auf diesen Gebieten wird in Zukunft zur Folge haben, dass Klappenpatienten noch besser behandelt werden können, als es heute schon möglich ist. Interview: Dr. Irene Oswalt, Frankfurt am Main, Oktober 2004 - 14/2004

Informationen:
Deutsche Herzstiftung e.V.
Pressestelle
Tel. 069/95 51 28-140
Fax: 069/95 51 28-313
koenig@herzstiftung.de

Pierre König | idw
Weitere Informationen:
http://www.herzstiftung.de

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