Brustkrebs: Mehr Entscheidung, mehr Lebensqualität, mehr Heilung

Neue Leitlinien für Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen geben eine wissenschaftlich gesicherte Orientierung im Dschungel der Verfahren. Auf dem 55. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe in Hamburg diskutieren die Experten auch, wie die Umsetzung dieser Leitlinien vorangebracht und überprüft werden kann.

Sie umfassen 171 Seiten, die neuen S3-Leitlinien zur „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“, einem gemeinsamen Werk von 14 medizinischen Fachgesellschaften, Verbänden und Arbeitsgemeinschaften. Die Leitlinie „dient dazu, die Patientinnen dem jeweiligen Stand der Erkrankung angemessene, wissenschaftlich begründete, aktuelle und wirtschaftliche Verfahren in der Diagnostik, Therapie und Rehabilitation anzubieten“, schreiben die Autoren, angeführt von Professor Rolf Kreienberg, dem Direktor der Frauenklinik der Universität Ulm.

„S3-Leitlininie“ bedeutet, dass die Empfehlungen und Aussagen auf wissenschaftlichen Studien und internationalen Leitlinien beruhen – und nicht nur auf der Meinung einzelner Experten. Sie sind „evidenz-basiert“ und bieten Arzt und Patientin einen Entscheidungskorridor: „Therapeutische Interventionen können … nach dem individuellen Risiko der Patientin, dem Therapieziel, der ärztlichen Einschätzung, der Nutzen-Risikobeurteilung sowie den Präferenzen der Patientin ausgerichtet werden.“

Und in der Tat ist in den letzten Jahren dieser Korridor sowohl bei der Diagnostik, als auch in Therapie und Rehabilitation breiter geworden, sprich: Patientinnen und Ärzte haben mehr Optionen, ihre Strategien den individuellen Besonderheiten anzupassen. „Es gibt mehr Entscheidungsgrundlagen, es gibt mehr Lebensqualität und mehr Heilung“, bringt Kreienberg die Botschaften der Experten auf den Punkt.

Mehr Entscheidungsmöglichkeiten

Bei Verdacht auf Brustkrebs – entweder, weil die Frau einen Knoten getastet hat oder weil beim Mammographie-Screening ein verdächtiger Befund entdeckt wurde – wird die Röntgenuntersuchung ergänzt durch eine umfassende klinische Untersuchung, Ultraschalldiagnostik und eine feingewebliche Untersuchung (Histologie). Auch eine Untersuchung mit dem Magnetresonanztomographen kann erforderlich sein. Insbesondere die minimal-invasiven Biopsieverfahren – Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie und Vakuumbiopsie – ermöglichen heute eine Sicherung der Diagnose vor der Therapieplanung, welche die Frauen nur wenig belastet. Diese Verfahren machen Gewebeentnahmen im Rahmen einer Operation in den meisten Fällen überflüssig.

Mehr Lebensqualität

Jeder bösartige Brusttumor muss operativ entfernt werden, doch in 70 Prozent der Fälle kann dabei die Brust erhalten werden. Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass die brusterhaltende Therapie, gefolgt von einer Strahlenbehandlung, nicht schlechter ist als die früher praktizierte Amputation. Indikationen für die brusterhaltende Therapie sind:

– örtlich begrenzte, nicht invasive Tumore (DCIS, LCIS),
– invasive Karzinome mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen
– invasive Karzinome mit intraduktaler (in den Milchgängen) Begleitkomponente, so lange die Resektionsränder im Gesunden verlaufen.

Für mehr Lebensqualität sorgt auch die Untersuchung des „Wächterlymphknotens“. Bei diesem Verfahren, das seit einigen Jahren in klinischen Studien erprobt wird, entnimmt der Operateur bei der Tumorentfernung nur denjenigen Lymphknoten, den die Gewebsflüssigkeit aus dem Tumorgebiet als erste „Filterstation“ durchströmt. Dazu wird dieser Lymphknoten mit Farbstoffen markiert. Nur wenn in diesem Immunorgan Tumorzellen nachgewiesen werden, entfernt der Operateur auch alle anderen Lymphknoten. Bislang galt nämlich, dass bei kleineren Tumoren 10 bis 20 Lymphknoten, bei größeren Geschwulsten alle Lymphknoten der Achselhöhle entfernt werden mussten. Auf diese „axilläre Lymphonodektomie“ wie es im Fachjargon heißt, kann verzichtet werden, wenn die Biopsie des Wächterlymphknotens (Sentinel Node) keinen verdächtigen Befund liefert. Allerdings betonen die Experten in den Leitlinien, dass die Untersuchung des Wächterlymphknotens in Deutschland – trotz anderslautender internationaler Empfehlungen – noch keine Standardprozedur ist, sondern nur unter Beachtung spezieller Qualitätskriterien angewendet werden sollte: Es erfordert besondere Kenntnisse des Operateurs und eine gute Zusammenarbeit mit anderen Experten.

Mehr Heilung

im Jahr 2002 erkrankten in Deutschland über 50.000 Frauen an Brustkrebs. Diese Zahl stammt aus einer neuen Untersuchung der Organkommission „Mamma“ der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, präsentiert auf dem Kongress der Gesellschaft in Hamburg. Prinzipiell gibt es Hinweise, dass die Heilungsraten steigen. Alle Frauen werden operiert. Doch wie es danach weitergeht, ist sehr unterschiedlich.

Einfach ist die Therapie-Entscheidung bei Frauen mit einem geringen Risiko: Die Patientin kann durch eine brusterhaltende Operation und nachfolgende Strahlentherapie mit großer Sicherheit geheilt werden. Nachfolgende Therapien sind nicht nötig. Ein geringes Risiko haben Frauen, die

– älter sind als 35 Jahre
– deren Tumor-Durchmesser unter zwei Zentimetern liegt
– deren Geschwulst Bindungsstellen (Rezeptoren) für Östrogene und /oder Gestagene trägt
– deren Tumorzellen nur geringfügig verändert sind (Grading I) und
– in deren Achsel-Lymphknoten keine Krebszellen nachweisbar sind.

„Bei Frauen mit niedrigem Risiko kann auf eine adjuvante systemische Therapie verzichtet werden. Im Einzelfall kann eine endokrine Therapie (Hormonbehandlung) sinnvoll sein“, schreiben die Autoren der Leitlinien.

Doch solche idealen Risiko-Konstellationen diagnostizieren die Ärzte nur bei knapp zehn Prozent der betroffenen Frauen. Bei 90 Prozent sieht das Risikoprofil hingegen ungünstiger aus. Die Folge: Die Mehrzahl der Frauen erhält nach Operation und Bestrahlung eine vorbeugende (adjuvante) Chemo- und/oder Hormontherapie. Sie soll vermeiden, dass der Tumor erneut zu wuchern beginnt oder Tochtergeschwülste (Metastasen) in anderen Organen bildet.

Patientinnen mit invasivem Karzinom und nachgewiesenen Hormonrezeptoren auf der Geschwulst (positiver Hormonrezeptorstatus) profitieren in jedem Alter von einer Behandlung mit dem Antiöstrogen Tamoxifen über fünf Jahre. Eine Chemotherapie kann in Kombination zur Hormontherapie erwogen werden. Befindet sich die Frau vor den Wechseljahren, kann eine zusätzliche Ausschaltung der Eierstöcke die Krankheit günstig beeinflussen.

Neue Substanzen

Sind hingegen keine Hormonrezeptoren nachweisbar, raten die Experten zu einer Chemotherapie. In diese ist in den letzten Jahren Bewegung gekommen: Anstelle der klassischen Dreierkombination – bestehend aus Cyclophosphamid, Methrotrexat und 5-Flourouracil -, das so genannte CMF-Schema, empfehlen die Leitlinien – unabhängig vom Befall der Achsellymphknoten – eine Behandlung, bei der ein so genanntes Anthrazyklin das Methrotrexat ersetzt. „In Einzelstudien konnte die Überlegenheit anthreazyklinhaltiger Schemata gegenüber CMF in ausreichender Dosierung und Zykluszahl (6 Zyklen) gezeigt werden,“ so die Autoren. Sind die Lymphknoten befallen, profitieren Frauen – insbesondere jene mit negativem Hormonrezeptorstatus – von der Substanzgruppe der Taxane (Paclitaxel, Docetaxel).

Neues Schema für fortgeschrittene Stadien

Frauen mit fortgeschrittenen Krebsstadien, bei denen bereits mehrere Lymphknoten in den Achselhöhlen befallen sind, profitieren von einem neuen Schema: Anstelle einer Kombination werden die Chemotherapeutika einzeln gegeben, allerdings dafür in höherer Dosierung. Ebenso wird die behandlungsfreie Zeit zwischen den Zyklen verkürzt. „Diese neue dosisintensivierte und dosisdichte Therapie“, betont Kreienberg, „ist in den neuen Richtlinien erwähnt, gehört allerdings noch nicht zum Standard und sollte daher nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden.“ Die Ergebnisse der ersten Studien, die unlängst präsentiert wurden, lassen aufhorchen: Binnen einer Nachbeobachtungszeit von zweieinhalb Jahren konnte die Zahl der Krankheitsrückfälle durch die neue Strategie halbiert werden.

Hat ein Brustkrebs bereits Fernmetastasen gebildet, ist eine Langzeitheilung nur noch in wenigen Ausnahmefällen zu erreichen. Daran haben auch neue Strategien, wie etwa die Behandlung mit dem Antikörper Trastuzumab bei Frauen mit entsprechenden Voraussetzungen, nichts geändert. Möglich ist gleichwohl auch in diesen Stadien eine lindernde – palliative – Therapie, die den individuellen Bedingungen und Wünschen der Patientin angepasst wird. Möglich ist eine Behandlung mit Hormonen, Chemotherapeutika oder Antikörpern. Knochenmetastasen können mit Bisphosphonaten behandelt werden. Ziel ist „die Erhaltung einer möglichst hohen Lebensqualität und Symptomfreiheit“, schreiben die Experten in den Leitlinien.

Kontrollinstrument Datenanalyse

Ob Patienten von Leitlinien profitieren, hängt davon ab, ob diese von Kliniken und Ärzten umgesetzt werden. Im Falle der Brustkrebs-Leitlinien ist Rolf Kreienberg optimistisch: Die Umsetzung der Leitlinien wird überprüft werden: „Brustzentren müssen ihre Behandlungsdaten offenlegen“, erklärt der Onkologe. „Dadurch wird überprüfbar, welche Verfahren mit welchem Ergebnis an einem Zentrum eingesetzt werden.“

In Deutschland erkranken jährlich über 47.500 Frauen an Brustkrebs, davon etwa 19.300 im Alter unter 60 Jahren. Brustkrebs stellt die häufigste Krebserkrankung bei Frauen dar. Diese Erkrankung ist für 24,4 % aller Krebsneuerkrankungsfälle bei Frauen und mehr als ein Drittel (34 %) der Neuerkrankungen bei Frauen unter 60 Jahren verantwortlich. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwas über 63 Jahren, knapp 4 Jahre unter dem mittleren Erkrankungsalter bei Krebs gesamt.

EU-Vergleich: Die Erkrankungsraten für Deutschland liegen im europäischen Vergleich im mittleren Drittel. In Dänemark, Belgien, Schweden und den Niederlanden ist die Erkrankungswahrscheinlichkeit deutlich höher, in südeuropäischen Ländern wie Spanien, Griechenland und Portugal deutlich niedriger.

Risikofaktoren: Frauen, in deren naher Verwandtschaft Brustkrebserkrankungen aufgetreten sind, tragen ein erhöhtes Brustkrebsrisiko; einige Genveränderungen, die Risiko steigernd wirken, sind inzwischen bekannt. Eine frühe erste Regelblutung (Menarche), Kinderlosigkeit oder ein höheres Alter bei der ersten Geburt, später Eintritt in die Wechseljahre (Klimakterium), Hormonersatztherapie in Klimakterium und Postmenopause sowie ionisierende Strahlung sind ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Brustkrebs assoziiert. Eine erste ausgetragene Schwangerschaft in jungen Jahren und viele Geburten verringern umgekehrt das Brustkrebsrisiko. In verschiedenen Studien wurden auch Zusammenhänge zu Übergewicht, Bewegungsmangel, fett- und kalorienreicher Nahrung und regelmäßigem Alkoholkonsumbeobachtet.

Trend: Die Brustkrebsinzidenz im Saarland und – auf niedrigerem Niveau – in der ehemaligen DDR stieg von 1970 bis Ende der 80er Jahre deutlich an. Die geschätzte Inzidenz für Deutschland geht erstmalig Mitte der 90er Jahre deutlich zurück. Diese Entwicklung ist mit Vorsicht zu interpretieren. Die nächste Schätzung wird hier mehr Klarheit bringen. Die deutsche Mortalitätsrate ist schon seit Beginn der 90er Jahre rückläufig. Es bleibt die Frage, inwieweit die Todesursachenstatistik der Jahre 1998, 1999 und 2000 vom Wechsel der ICD von der 9. zur 10.Revision, beeinflusst ist.

Prognose: Die relative 5-Jahres-Überlebensrate für Brustkrebspatientinnen beträgt 76 %. Wenige Jahre zuvor wurde eine 5-Jahres-Überlebensrate von 73 % ermittelt.

Quelle: Krebs in Deutschland – Häufigkeiten und Trends. Arbeitsgemeinschaft der Krebsregister. Saarbrücken, 2004