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Zwangserkrankungen: Wenn Menschen zu Gefangenen ihrer selbst werden

25.11.2002


Neues Lübecker Therapiekonzept sehr erfolgreich.


Vergleichende PET-Aufnahme vom Stoffwechsel im Gehirn eines Gesunden (oben) und eines Zwangspatienten. Deutlich sichtbar bei der mittleren und rechten Aufnahme: Die roten Anteile, die den Zuckerstoffwechsel charakterisieren, sind beim Zwangspatienten


Prof. Dr. Fritz Hohagen, Direktor der Lübecker Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie



Krankhaft ausgeprägte innere Zwänge machen Menschen zu Gefangenen ihrer selbst. Etwa eine Millionen Menschen in Deutschland ist hiervon betroffen; sie leben unter quälender Anspannung und müssen immer das gleiche tun oder denken. An der Universität zu Lübeck gibt es eine Spezialstation zur Behandlung von Zwangserkrankungen. Die Erfolgsquote der vielschichtigen Therapie liegt bei 80 Prozent, wie Prof. Dr. Fritz Hohagen, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, erklärt.

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Brennt das Licht noch? Habe ich den Herd ausgemacht? Ist die Tür tatsächlich verschlossen? Diese Fragen stellt sich wohl jeder mal, wenn er das Haus verlässt. Für die meisten ist der Fall nach einmaliger Kontrolle geklärt. Nicht so für eine Gruppe von Menschen, deren Alltag von inneren Zwängen diktiert wird: Immer und immer wieder prüfen sie den Wasserhahn, betätigen den Lichtschalter und fühlen die Herdplatten. "Solche Situationen ziehen sich oft über Stunden", erläutert Prof. Hohagen. "für die Betroffenen ist es die Hölle, weil sie wissen, dass ihre ständigen Kontrollen unsinnig sind. Sie können sich aber nicht dagegen zur Wehr setzen."

Bis vor wenigen Jahren galten diese Zwangserkrankungen, von denen etwa zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung betroffen ist, als unbehandelbar. Heute weiß man, dass es gute Möglichkeiten der Einflussnahme gibt. Eines der wenigen universitären Zentren, in denen Zwangspatienten geholfen werden kann, ist das Lübecker Uniklinikum. Hier werden neue Therapiekonzepte bei Schwerstkranken erfolgreich angewandt. "Wir haben eine Spezialstation für Zwangserkrankungen eingerichtet. 80 Prozent der Patienten, die aus ganz Deutschland zu uns kommen, profitieren von der Lübecker Behandlung", sagt Prof. Hohagen. Beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (27.-30. November in Berlin) will Hohagen neuste Studienergebnisse aus der Hansestadt vorstellen.

Wie sehr innere Zwänge Menschen zu Gefangenen ihrer selbst machen können, zeigt der Fall der heute 55jährigen Roswitha G. (Name geändert). Die Hausfrau litt unter einem extremen Putzzwang, der sie von früh morgens bis nachts um zwei auf Trab hielt. Gemeinsam mit Mann und drei Kindern lebte sie in einer 4-Zimmer-Wohnung, von denen zwei permanent verschlossen blieben - weil sie mit dem Putzen einfach nicht nachkam. Sie scheuerte und schrubbte, wusch und wienerte ohne Unterlass. Kam ein Familienmitglied nach Hause, musste es sich in einer Art Schleuse die Straßenkleidung ausziehen und einen sauberen Hausanzug mit fuselfreien weißen Socken anziehen. "Die Familie machte dieses Martyrium über 20 Jahre mit, bis die Patientin sich endlich in Behandlung begab", erklärt Hohagen.
Zwanghaftes Verhalten macht sich in Taten und/oder Gedanken bemerkbar. Zu den Zwangshandlungen gehören etwa stundenlanges Waschen oder Putzen, ein extremer Ordnungssinn, das Sammeln von Gegenständen oder der ständige Drang, elektrische Geräte und Türschlösser zu kontrollieren. Am häufigsten tritt der Waschzwang auf: Einige Betroffene waschen sich nach Kontakt mit vermeintlich verseuchten Gegenständen bis zu 100 Mal am Tag die Hände. Sie schrubben und scheuern mit Bürste, Desinfektionsmittel und heißem Wasser, bis die Haut platzt. Immer wiederkehrende Zwangsgedanken befassen sich meist mit aggressiven Vorstellungen, sich selbst oder andere zu verletzen. Sie kreisen auch um das Thema Verschmutzung oder beziehen sich auf sexuelle Phantasien. Begleitet werden die inneren Zwänge von Angstzuständen, Anspannung, Schwitzen, Herzklopfen oder Zittern.

Weil sie um die Unsinnigkeit ihres Tuns oder ihrer Gedanken wissen, ihr Widerstand aber nicht ausreicht, leiden viele Zwangserkrankte gleichzeitig unter Depressionen. Aus Angst und Scham, von anderen für verrückt erklärt zu werden, verschweigen die meisten ihre Krankheit, solange es eben geht. Hohagen: "Im Schnitt verstreichen elf Jahre, bis der Betroffene sich erstmals einem Arzt anvertraut. In dieser Zeit versuchen die meisten, ihre Zwänge zu verheimlichen und so weit wie möglich ein normales Leben aufrecht zu erhalten." Das klappt jedoch nicht immer: Viele werden durch ihre stundenlangen Zwangsattacken handlungsunfähig. Sie können nicht mehr arbeiten, ziehen sich immer weiter zurück und leben isoliert von der Umwelt.

Schweigen und Leiden - ein Grund für dieses belastende Verhalten liegt auch in der Unwissenheit, dass Zwangspatienten sehr effektiv geholfen werden kann. In Lübeck wird eine Kombination aus Verhaltenstherapie und medikamentöser Behandlung angewandt, von der die meisten Patienten langfristig profitieren.

Die Verhaltenstherapie beinhaltet vor allem eine Konfrontation mit dem Zwang. Wer aus Angst vor einer verschmutzten Türklinke sich permanent die Hände wäscht, setzt sich in der Therapie ganz bewusst belastenden Situationen aus. Hohagen: "Der Patient berührt die Türklinke und lässt Spannung und Angstgefühle zu. Er bleibt in dieser Situation, bis die Aufregung auch ohne Händewaschen langsam weniger wird. Dieser Vorgang wird immer wieder geübt, bis der Patient ohne Scheu eine Türklinke herunter drücken kann und sein Verlangen, sich zu waschen, nachlässt."

Ähnliches geschieht bei Patienten mit ständig wiederkehrenden Zwangsvorstellungen. Im Alltag versuchen sie, ihre oft sehr aggressiven Gedanken zu vermeiden - was zu einer noch intensiveren Beschäftigung mit ihnen führt. In der Therapie dagegen wird der Patient ermuntert, den Gedanken bewusst zu denken, ihn solange auszusprechen und aufzuschreiben, bis er sich daran gewöhnt hat und ihn uninteressant findet.

Das führt mitunter zu ungewöhnlichen Situationen: Der Patient, dessen Vorstellung darum kreist, seinem Therapeuten mit einer Axt den Kopf zu spalten, bringt ein solches Beil mit in die Therapiesitzung und spricht seinen Gedanken immer wieder aus. "Dies ist für alle Beteiligten völlig ungefährlich", versichert Prof. Hohagen. "Zwangspatienten setzen ihre Gedanken niemals in die Tat um; sie leiden, im Gegensatz zu psychotischen Menschen, nicht unter einem Realitätsverlust." Liegt das Beil auf dem Tisch und der Patient spricht über seine Vorstellungen, verliert er nach und nach den Schrecken davor - der Gedanke verschwindet und quält ihn nicht länger.

Begleitend zu dieser Konfrontationstherapie werden dem Patienten vielfältige Informationen über das Krankheitsbild vermittelt; er lernt, Gedanken in bestimmte Bahnen zu lenken und übt Bewältigungsstrategien, um nach dem Klinikaufenthalt angemessen auf belastende Situationen zu reagieren. Hohagen: "Jeder wird zum Fachmann seiner eigenen Erkrankung ausgebildet, damit er sich künftig selbst erfolgreich gegen Zwänge zur Wehr setzen kann."

Die medikamentöse Therapie beschränkt sich auf eine Substanzgruppe, die auch zur Behandlung von Depressionen verwandt wird. Die so genannten Serotoninwiederaufnahmehemmer greifen in den Stoffwechsel im Gehirn ein und sollen die Kommunikation zwischen verschiedenen Hirnarealen verbessern (siehe Anhang "Die Forschung"). Neuste Lübecker Untersuchungen haben ergeben, dass das Medikament, wenn es begleitend zur Verhaltenstherapie eingesetzt wird, ohne erhöhte Rückfallgefahr nach dem Klinikaufenthalt wieder abgesetzt werden kann.

Das Lübecker Behandlungskonzept fruchtet, eine erste Untersuchung mit 74 Patienten brachte beeindruckende Ergebnisse. 80 Prozent der Betroffenen profitierte mit deutlicher Symptomminderung von der zweimonatigen stationären Behandlung. Nach zwei Jahren waren es immer noch 75 Prozent, bei denen die Zwangsimpulse so deutlich reduziert waren, dass sie wieder frei leben und selbständig über ihren Tagesablauf entscheiden konnten. "Bei einigen Patienten überblicken wir inzwischen drei Jahre nach dem Klinikaufenthalt. Selbst nach dieser langen Zeit haben sich die Ergebnisse nur unwesentlich verändert", bilanzierte Hohagen.

Auch Roswitha G. konnten die Lübecker Spezialisten helfen. Sie übten in der Wohnung, öffneten nach und nach die verschlossenen Räume und gingen sogar mit Straßenschuhen durch die Zimmer. Auch die Familie, die als Teil des Zwangssystems jahrelang mitgelitten hatte, wurde in die Behandlung integriert. Heute ist es immer noch sehr sauber in der Wohnung. Doch Roswitha G. kann sich inzwischen anderen Dingen widmen, ohne an Feudel und Staubsauger zu denken.

Die Forschung

Die Ursachen einer Zwangserkrankung sind noch nicht restlos geklärt. Der Streit, ob psychische Konflikte oder krankhafte Veränderungen im Gehirn für das Auftreten zwanghafter "Tics" verantwortlich sind, beschäftigt die Wissenschaft bereits seit 1894: Damals beschrieb der englische Neurobiologe Tuke Zwangsstörungen als Hirnerkrankung. Im gleichen Jahr veröffentlichte Sigmund Freud sein psychoanalytisches Modell der Zwangsneurosen.

Heute weiß man, dass Erziehung und soziale Erfahrungen den Krankheitsverlauf begünstigen können. Auch die Gene spielen eine Rolle, denn Zwangserkrankungen werden gehäuft in Familien beobachtet, in denen weitere psychische Erkrankungen vorkommen. Erste Symptome treten bei der Mehrzahl der Patienten bereits in Kindheit oder Jugend auf. Eltern sollten dennoch nicht beunruhigt sein, wenn ihr Kind beim Treppensteigen ständig die Stufen zählt oder nur mit immer gleichen Ritualen abends einschlafen kann - dies gehört zur Persönlichkeitsentwicklung und verliert sich automatisch. Erst wenn der Knick im Matheheft oder ein Fleck auf der Jeans zu erheblichen psychischen Beeinträchtigungen führt, sollten Eltern überlegen, einen Kinder- und Jugendpsychiater zu Rate zu ziehen.
Seit rund 15 Jahren können Wissenschaftler mit bildgebenden Verfahren wie der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) den Stoffwechsel im Gehirn beobachten. Bei Zwangspatienten ist der Glukoseverbrauch - Zucker ist der wichtigste Energielieferant im Gehirn - in verschiedenen Hirnarealen deutlich erhöht. Betroffen hiervon sind vor allem Teile des Frontalhirns, in denen künftige Handlungen geplant werden, der Basalganglien im Hirninneren, in dem diese Planungen gefiltert werden, sowie des limbischen Systems, das die Emotionen reguliert.

Mitverantwortlich für die Überaktivität dieser Hirnzentren kann ein Mangel des Botenstoffs Serotonin sein, der großen Einfluss auf die Kommunikation der Nervenzellen untereinander hat. Mit den verschiedenen therapeutischen Maßnahmen kann die Überaktivität des Hirns herunterregu-liert und die Serotoninverfügbarkeit verbessert werden. Nach erfolgreicher Behandlung lässt sich dies tatsächlich mit PET-Aufnahmen sichtbar machen - der Stoffwechsel in einigen Regelschleifen im Gehirn ist deutlich reduziert. "Damit kann erstmals belegt werden, dass Psychotherapie auch auf neurobiologische Systeme des Gehirns wirkt", erklärt Prof. Hohagen.

Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) hat den Lübecker Wissenschaftlern jetzt ein neues Projekt bewilligt. Gefördert werden zunächst für drei Jahre weitere neuropsychologische Untersuchungen mit Zwangspatienten und gesunden Probanden. Unter anderem soll mit Hilfe der funktionellen Kernspintomographie (fMRT) die Rolle der Amygdala, eines mandelförmigen Kerns innerhalb des limbischen Systems, genauer geklärt werden. Die Amygdala gilt als Alarmzentrum des Gehirns. Von ihr gehen unmittelbare Reaktionen wie Angst, Schweißausbrüche und Herzklopfen aus, die bei Zwangspatienten gehäuft auftreten. Diese Untersuchungen erfolgen im Rahmen des neuen Forschungsverbundes "Neuro-Image" (siehe hierzu auch die Pressemitteilung "Neue Einblicke ins Hirn", vom 11. Oktober 2002) zusammen mit der Klinik für Neurologie des Hamburger Universitätsklinikums Eppendorf (UKE).

Rüdiger Labahn | idw
Weitere Informationen:
http://www.uni-luebeck.de

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